שד והנקה

המרכיב הבסיסי של השד הוא בלוטת חָלָב, המצופה ע”י שכבה אחת של תאי אפיתל מפרישי חָלָב.

כל בלוטת חָלָב נתונה בקופסית של סיבים מיואפיתליאלים המסודרים בשתי וערב.

בנוסף כל בלוטת חָלָב מוקפת ברשת קפילרים עשירה.

 

החלל של בלוטת החָלָב מתנקז לצינור מאסף INTRALOBAR DUCT ע”י צינור ללא סיבי שריר.

הצינור המאסף האינטרה לוברי עטוף בתאי שריר. ישנם כ 15-25 צנורות מאספים הנפתחים החוצה דרך 15-25 פתחים בפטמה.

החלק הבולט בשד הוא הפטמה, אשר בולטת כ 10-12 מ”מ. לעתים הפטמה שקועה ומזדקרת רק בהנקה.

סביב לפטמה אזור מוכהה – AREOLA MAMMAE וקוטרו נע מ 15-60 מ”מ, ובו ניתן להבחין בבלוטות חֵלֵב ע”ש מונטגומרי, שתפקידן להפריש חומר לסיכת הפטמה בעת ההנקה.

אם כן השד מכיל 15-20 אונות פירמידליות שראשן לכוון הפטמה ובסיסן יוצר את היקף השד.

 

כפי שנאמר, לכל אונה יש צינור מפריש – INTRALOBAR DUCT הנפתח באופן אינדיבידואלי לפני שטח הפטמה.

מתחת לפיטמה הצינור מתרחב בקוטרו ויוצר סינוס לקטיפרי. מאחורי התרחבות זאת הצנור מתחיל להתפצל ויוצר אוניות ולבסוף אציני.

 

הרקמה הבלוטית והצנורות עטופים ברקמת חבור שומנית. בהיקף השד מצויה רקמת שומן, היא הרקמה בה עלולים להתפתח אבצסים.

בזמן ההריון השד גדל פי 2-3 ולאחריה הוא קטן ונוטה לאבד את מבנהו הזקוף ומקבל מבנה תלוי במקצת.

סיבים פיברוטיים ליגמנטים ע”ש קופפר מחברים ומקבעים את הבלוטות לעור ולפציה של השרירים מתחת. הספקת הדם לשד עשירה ביותר.

כדאי לדעת שמבנה השד של הגבר דומה למַעֵט העדר אלבאולים בהם נוצר חלב ולמעט אי התפתחות של הצנורות.

 

התפתחות השד
הגדילה של מערכת יצור החלב תלויה במספר פקטורים הורמונלים ומתרחשת בשתי הזדמנויות:

בתחילה בגיל ההתבגרות ואח”כ בהריון.

המשפיע העיקרי על גדילת השד בגיל ההתבגרות הוא האסטרוגן. אצל רובן התגובה הראשונית לאסטרוגן היא הגדלה של השד, תוספת פיגמנטציה בפטמה ויצירת מסה של רקמת שד מתחת לפטמה.

רקמת השד קושרת אסטרוגן בדומה לרחם ולנרתיק. התפתחות רצפטורים לאסטרוגן לא קורית בהעדר פרולקטין.

התמיינות [דיפרנציאציה] שלמה של הבלוטה דורשת אינסולין, קורטיזול, טירוקסין, פרולקטין והורמון הגדילה.

 

אסטרוגן – מיוצר בשחלות. מעודד התפתחות הדש אך מעקב יצירת חלב

פרולקטין –מיוצר בהיפופיזה הקדמית. מגרה לצמיחה מואצת של השד ומכין אותו ליצירת חלב, וכן גורם ליצור ולהפרשת החלב. אחראי ליצור של חלבון הקזאין, חלבון חלב השד,  חומצות שומן, לקטוז, ונפח ההפרשה.

אוקסיטוצין – מופרש ע”י ההיפופיזה האחורית. אחראי להתכווצות התאים המיואפיתליאלים ולריקון החלל האלבאולרי וע”יכ מעודד הפרשת חלב ומלוי מחודש של החלל האלבאולרי. כ”כ מגרה לשחרור יתר של פרולקטין.

TRH- מיוצר בהיפופיזה לבקרת הפרשת הורמוני בלוטת התירואיד. מתגבר הפרשת פרולקטין, ע”י חסימת רצפטור של דופאמין.

דופאמין – נחשב כחומר המעקב פרולקטין  PIF  והוא פוחת עם היניקה.

לקטוגן שלייתי –HPL – מיוצר ע”י השליה ודומה בפעולתו, אם כי חלש יותר, לפרולקטין.

 

שנויים בשד מתרחשים כל העת בתגובה למחזור אסטרוגן-פרוגסטרון במחזור ווסתי נורמלי, לפיכך בדיקת שד היא היעילה ביותר בשלב הפוליקולרי של המחזור [לפני הביוץ].

 

לרוב, הופעה של ניצן השד מתחילה בצד אחד וכ”כ גם הגדילה אינה סימטרית ויכולה בתחילה להיות שוב רק בשד אחד. בהמשך השדיים לרוב משתוות בגודלן, אם כי לעתים נצפית אסימטריה מסויימת.

בנשים עם אמנוראה ראשונית [אי תפקוד שחלתי] טיפול משלים באסטרוגן יביא לגדילת שדיים משמעותית.

פטמות נלוות יכולות להופיע בכל מקום מהברכיים ועד הצואר בכ 1% מהאוכלוסיה, וזה אינו מצריך טיפול.

 

הריון והפרשת חלב
במהלך ההריון עולות הן רמות הפרולקטין המופרש ע”י היפופיזת האם, והן הורמון הלקטוגן השלייתי HPL, העובר לדם האם והדומה בפעולתו לפרולקטין, אם כי חלש יותר.

 

הפרולקטין מגרה לצמיחה מואצת של השד ומכין אותו ליצירת חלב אבל במהלך ההריון לא מופרש חלב אלא קולוסטרום, משום שיצירת והפרשת חלב מלאים מדוכאים ע”י אסטרוגן ופרוגסטרון, המפריעים לפעולת הפרולקטין על הרצפטורים בתאים האלבאולרים.

ברגע שרמת האסטרוגן והפרוגסטרון יורדת לאחר הלידה, מתאפשרת פעולת הפרולקטין להפרשת חלב.

 

גודש השד והפרשת חלב מתחילים 3-4 ימים לאחר הלידה.

בשבוע הראשון לאחר הלידה יורדת רמת הפרולקטין לחצי מרמתו הקודמת, ואילו יניקה גורמת לעליה זמנית שלו.

אחרי 3-4 חודשים רמת הפרולקטין כבר ירדה לנורמל אבל הוא ניתן לעליה בזכות יניקה ולכן תתכן עדיין הפרשת חלב.

 

האסטרוגן השלייתי מעקב יצור פרולקטין ולוקח 3-4 ימים לאפקט זה להעלם, ועד אז לא מופרש חלב נורמלי, אלא קולוסטרום.

הקולוסטרום שווה מהחלב בזה שהוא עשיר בחלבונים 6% לעומת 1% ועני בפחמימות 3% לעומת 7%, תפקידו לא ידוע אך ידוע שהוא מכיל גמה גלובולינים וכנראה הוא המקור לחיסונו של התינוק בחודשים הראשונים.

 

בקרת ההנקה
ניתן לחלק את ההנקה לשלשה שלבים:

התחלה – INITIATION
התזת החלב – MILK EJECTION
החזקה – MAINTENANCE
 

1.       בהריון יש גרוי לצמיחת האלבאולים, אך הפרשת החלב מדוכאת ע”י הרמות הגבוהות של אסטרוגן ופרוגסטרון. עם יציאת השליהדכוי זה נעלם בזכות יציאת השליה – המקור לאסטרוגן ולפרוגסטרון.
היות שרמת הפרולקטין נשארת גבוהה מתחילה יצירת והפרשת החלב. הפרשת החלב מתחילה בבסיס התאים האלבאולרים. שם טיפות חלב נודדות לדופן התא ומופרשות לצינור האלבאולרי למאגר

 

2.       התזת החלב קורית כשתאים מיואפיתליאלים מתכווצים ודוחפים את החלב
לאורך הצנורות לכיוון הסינוס הלקטיפרי מתחת לפטמה ומשם הוא נסחט ע”י מציצת התינוק.

בקרת התזת החלב נשענת על הרפלקס הנוירוהורמונלי שעובר דרך העצבים – של 4-5-6 T להיפותלמוס, כשבסיומו מופרש פרולקטין, שהוא קריטי לתהליך הזה וכן אוקסיטוצין – מההיפופיזה האחורית, שהוא מצידו גורם להתכווצות הסיבים המיואפיתליאלים ולריקון האלבאולי.

כ”כ משפיעים גרויים שמיעתיים או חזותיים.

במקרים רבים הגרוי להפרשת האוקסיטוצין הוא נוכחות תינוק או רק קולו הבוכה, ז”א גרוי של מערכת העצבים המרכזית וללא גרוי מכני.

גורמים אחרים כמו חרדה, קור וכאב מפחיתים את התזת החלב.

 

במקרים רבים הגרוי להפרשת האוקסיטוצין הוא נוכחות תינוק או רק קולו הבוכה, ז”א גרוי של מערכת העצבים המרכזית וללא גרוי מכני.

 

3.       כשההנקה ממשיכה רמות הפרולקטין כבר לא כל כך עולות ביניקה ולעיתים אפילו לא עולות כלל. איך שלא יהיה יניקה גורמת לשחרור של פרולקטין ואוקסיטצין וכן TSH.

 

ריקון תכוף של השד הוא גורם חשוב בשמירה על הפרשת חלב, ובאמת אחרי החודש הרביעי היניקה היא הגורם היחידי המגרה ליצירת ולהפרשת חלב.

בנוסף יש חשיבות למצבים סביבתיים ורגשיים.

ישנה התופעה של נזילת חלב  LETDOWN הנגרמת מהמצאות החלב בצנורות הגדולים המתנקזים לפטמה, ואשר מופרש משם בשל שפעול האוקסיטוצין ע”י גרויים מישושיים  TACTILE בפטמה.

השד יכול לאגור חלב ל 48 שעות לפני שיצורו פוחת.

 

לתשומת לבכן-חוסר היכולת להיניק בשבוע הראשון יכולה להיות הסימן הראשון לסינדרום שיהן = תת פעילות של ההיפופיזה כתוצאה משבץ, אוטם של ההיפופיזה.

כמו שראינו נחוצים הגורמים הבאים כדי שתהיה הפרשה אופטימלית של חלב: הורמוני בלוטת התריס, קורטיזול, ואכילה של חומרי מזון ונוזלים.

 

בנשים עם תזונה לקויה יחסרו בחלב: ויטמין A   ויטמין  B12 וחומצה פולית.

כדאי גם לדעת שככלל כ 1% מכל תרופה שהאם מקבלת מגיעה לחלב.

 

מחקרים רבים בשנים האחרונות מורים על יתרונות ההנקה וההזנה בחלב אם לתינוקות, לאימהות, למשפחות ולחברה בכלל. בין מעלות חלב-האם ניתן למנות יתרונות תזונתיים, חיסוניים, התפתחותיים, פסיכולוגיים וכלכליים.

חלב האם זמין בטמפרטורה המתאימה ונקי בכל עת ובכל מקום ולכן מתאים לאם שלוקחת את תינוקה לכל מקום. בנוסף – במשך ששה חודשים אין כל צורך לתת תוספות או מאכלים אחרים.

החלב נקי ללא כל אמצעי חוצץ בין ה”יצרן” ל”צרכן”. מדובר ביתרון גדול במיוחד בארצות חמות שבהם ילדים רבים יותר חולים בדלקות מעיים.

בזכות ההנקה האישה המיניקה חוזרת יותר מהר לגזרתה. במשך ההריון מוסיפה האשה למשקלה 10 ק”ג או יותר כאשר משקל התינוק, והשליה ומי השפיר יחדיו שוקלים פחות מ- 5 ק”ג. העודף שנמצא בשומן התת עורי מתכלה מהר בזכות ההנקה. בנוסף גורמת ההנקה להתכווצויות יעילות של הרחם ומסייעת לו לחזור במהרה לגודלו המקורי.

ההנקה מפתחת באם את הסבלנות, ההתמדה והבטחון העצמי. ההנקה היא לעתים קרובות פתרון לדכאון שמופיע לעיתים רחוקות לאחר הלידה.

חלב-אם מותאם לצורכי התינוק ונחשב לאמת המידה (סטנדרד) הנכונה והטובה ביותר להזנתו. במחקרים נמצאה ירידה ניכרת בשיעורי תחלואה ותמותת תינוקות במקביל לעליית שיעורי ההנקה בקרב האימהות. כמו כן חשוב לציין תוצאות מחקרים על אוכלוסיות במדינות מפותחות המצביעות על כך, שהזנת התינוקות בחלב-אם מפחיתה את הסיכון להיארעות שילשול, זיהומים בדרכי הנשימה התחתונות, דלקות האוזן התיכונה, זיהום הדם וקרומי המוח, זיהום בחיידקי הבוטוליזם, אסטמה וברונכיט ספסטית, דלקות בדרכי השתן ונמק המעי (necrotising enterocolitis).

במחקרי בקרה רבים דווח על הקשר האפשרי בין הנקה לבין מניעת התפתחות סוכרת נעורים, מחלת קרוהן, לימפומה וכן במניעת התפתחות רגישויות (אלרגיות) למיניהן.

קשר רגשי לאם חשוב נוכח העבר משותף של התינוק ואימו בתשעת חודשי ההריון. התינוק מכיר את אמו היטב. הוא מכיר את רחמה החם, את פעימות לבה ואת נשימותיה. אחרי הלידה הוא נחשף לעולם זר של קור, אור גלוי ורעש. השינוי הוא עצום והתינוק זקוק להרבה חום, שקט ואהבה, הוא זקוק שוב לקירבה הפיסית לגוף אמו. ההנקה מאפשרת לו את כל אלה ועוזרת לו לבנות את גופו ואישיותו בהצלחה.

במחקרים אחרים מורים גם על תרומה אפשרית של ההנקה לבריאות האם, שהניקה את ילדיה, המתבטאת במניעת דילדול עצמות [אוסטאופורוזיס] בגיל מאוחר יותר, בירידה בסיכון להתפתחות סרטן השחלה ובהגנה בפני תחלואה בסרטן השד בנשים בתקופה שלפני גיל חדלון הוסת [מנופאוזה].

 

דכוי הנקה
דכוי ההנקה יכול להתרחש בכל אחד מהשלבים שבדרך:

1.       שד

2.       היפנוזה

3.       היפותלמוס

 

1.      שד

 

אפשר להפסיק את יצירת החלב ע”י הפסקת היניקה. זה נגרם בשל הפסקת הגרוי המקומי העובר דרך העצבים להיפותלמוס ומשם להיפופיזה להפרשת פרולקטין.

תוך כמה ימים נפח האלבאולי והלחץ בתוכו פוחתים, ונפח השד יורד עם עליה בספיגת נוזלים.

להפסקת היניקה מועילה חבישה הדוקה של השדיים ע”י חזיה חזקה או בד מתאים.

לעתים קומפרסים קרים מועילים גם הם.

אמצעי נוסף הוא חבישת השד בעלי כרוב. עלי כרוב עשירים בגפרית, חומר המוריד גודש ומוריד אגב כך הן את יצירת החלב והן את הפרשתו. את עלי הכרוב מחליפים כל שעתיים. רצוי לשמרם לפני כן במקפיא, לאחר שעוברים עליהם עם מערוך על מנת לרככם. מומלץ לעשות חור במרכז העלה לטובת הפטמה.

 

2.      היפופיזה

הפסקת הגרוי בפטמה גורמת להקטנת הפרשת הפרולקטין מההיפופיזה הקדמית.

 

3.      היפותלמוס

בנוסף להפסקת הגרוי בפטמה ולהקטנת הפרשת הפרולקטין בדרך העצבית,

ישנה גם עליה בדופאמין  PIF ולכן הקטנת הפרשת הפרולקטין והקטנת יצור החלב.

 

בעבר טיפול מקובל היה מינון גבוה של אסטרוגן או טיפול ע”י אנדרוגן  ו/או פרוגסטרון טיפול עבר אחר הוא ברומוקריפטין ששימש להורדת הפרשת הפרולקטין.

הברומוקריטין (ארגוט אלקלואיד) הוא מדכא הפרשת פרולקטין, והוא ממשפחת

ה-DOPAMINE AGONITS. הברומוקריפטחן או בשם כפי שהוא נמכר בארץ – פרילק ופרלודל, הוא משפעל רצפטורים לדופאמין.

הבעיה בטיפול בו הן תופעות הלואי הרבות והשכיחות כמו: סחרחורת , כאב ראש , בחילה תת לחץ דם עד כדי התעלפות, עצירות, גודש ברירית האף וכאבי בטן.

 

הטיפול התרופתי המקובל כיום הוא מדכא פרולקטין Dostinex . חומר זה גם הוא הינו DOPAMINE AGONITS – משפעל רצפטורים לדופאמין.

לעתים נצפות תופעות לוואי כמו סחרחורת, כאב ראש ובחילה ובאופן לא שכיח תת ולחץ דם עד כדי התעלפות, עצירות, גודש ברירית האף וכאבי בטן.
המינון להפסקת הנקה בתוך 24 שעות לאחר הלידה הוא 2 טבליות בבת אחת [כל טבליה של 0.5 מ”ג].

המינון להפסקת הנקה במועד מאוחר יותר הוא חצי טבליה [0.25 מ”ג] כל 12 שעות למשך יומיים.

 

הביוץ מתחדש בתלות בכמה גורמים:

·        תזונה טובה של האם

·        עצמה נמוכה של יניקה

·        תדירות נמוכה של יניקה

 

כ 40-75% מהמניקות יחדשו ביוץ ופעילות מנסטרואלית.

 

להנקה ולרמות הגבוהות של פרולקטין יש אפקט מסויים של מניעת הריון אך מכיון שרמת הפרולקטין יורדת כעבור 3-4 חודשים אפילו שהאשה ממשיכה להיניק אין זה משמש כאמצעי יעיל למניעת הריון.

ניתן להשתמש בטבליות למניעת הריון המכילות רק פרוגסטגן, ללא אסטרוגן, או בהתקן תוך רחמי.

טבליות הפרוגסטגן יעילות פחות במניעת הריון מהגלולות הרגילות המכילות גם אסטרוגן [96% הגנה לעומת 99.8%] וכן קשורות בירידה של כ 5% בתפוקת החלב.