הפרשות נרתיק
הסיבה השכיחה ביותר לביקורי נשים אצל הגניקולוג היא הפרשות נרתיקיות.
אבחנת המחולל וטיפול נכון בבעיה יכולים לפתור לרוב את האישה מן הטרדה הזאת ולחסוך ממנה ביקורים חוזרים ונשנים והתרוצצות מרופא אחד למשנהו.
חמישה גורמים מהווים את רוב הסיבות להפרשה נרתיקית:
- חיידק הגרדנרלהוגינליס (המופילוס) כ- 33%.
- דלקת צוואר הרחם כ- 25%-20%
- פטריית השמרים (קנדידה) כ- 20%.
- טריכומונס כ- 10%.
- הפרשה מרובה נורמלית כ- 10%.
מה הם גורמי ההפרשה הנרתיקית?
- המחולל השכיח ביותר הוא חיידק ההמופילוס (גרדנרלה) וגינליס (Gardnerela vaginalis). חיידק הגורם להפרשה מימית רבה ומדיפת ריח.
- שניה לו בשכיחות דלקת צוואר הרחם. אמנם ההפרשה יוצאת מהנרתיק, אך מקורה הוא מצוואר הרחם. הפרשה זו מתאפיינת בכך שהיא מוגלתית וצהובה ולרוב סמיכה.
כמו כן, לעיתים קרובות הפרשה זו מלווה בכתמי דימומים בין מחזורי הווסת או אפילו לאחר קיום יחסי מין. במקרים חמורים האישה מתלוננת על כאב בשיפולי הבטן ובאגן. הגורמים השכיחים ביותר לדלקת הצוואר הם חיידקי הכלמידיה, הזיבה וחיידקי המעיים (כמו קלבסיילה, אי קולי, פרוטאוס, סטרפטוקוקוס פקליס). - פטריית השמרים (קנדידהCandida) מתאפיינתבהפרשה מרובה, לעתים כמו קוטג’.בעיקר גרד מטריד ובנוסף לעיתים מופיעה התנפחות עזה של השפתיים וצריבה מקומית.
- טריכומונס וגינליס, המוכר בשם מחלת ה”פינג פונג”, אשר עובר כמו כדור פינג-פונג מאישה לגבר וחוזר חלילה, גורם להפרשה מרובה בליווי גרד, צריבה (כולל במתן שתן), הכתמה דמית ולעיתים קרובות לריח בלתי נעים.
- משלימה את הרשימה היא ההפרשה המרובה אך נורמלית. וכי מתוך בירור מלא שנערך לאישה לא מגלה כל חיידק, נגיף, או גורם זיהומי אחר, וכמו כן אינו מגלה נזק ברקמות אברי המין של האישה.
סיבות נוספות, שכיחות פחות מביאות אף הן להפרשה נרתיקית, כמו למשל: דלקת נרתיקית הנגרמת מדלדול רירית הנרתיק (אתרופיה) בגיל מבוגר, וכיבים בנרתיק.
דלקת נרתיק Vaginitis- דלקת נרתיק עשויה להיגרם כתוצאה ממחולל בודד כמו טפיל הטריכומונס וגינליס או חיידק ההמופילוס וגינליס. אך עשויה גם להיגרם על ידי כמה גורמים יחדיו כמו טריכומונס וחיידק ההמופילוס וגינליס או טריכומונס ופטריית השמרים.
דלקות הנרתיק הנגרמות על ידי מחוללים שונים עשויותלהידמות על פי המראה החיצוני וסוג ההפרשה. לכן, על הרופא המיומן לזהות את הגורם באמצעים מדויקים יותר. יש ביכולתו של הרופא המטפל באישה לאבחן את גורם הדלקת באופן מידיעל ידי הסתכלות במיקרוסקופ בטיפה מן ההפרשה הנרתיקית. אולם, לעיתים עליו להיעזר במעבדה הבקטריולוגית, בשליחת דגימה מהפרשת האישה לתרבית.
- דלקת נרתיק (וגיניטיס) הנגרמת על ידי חיידק הגרנרלההוגינליס= בקטריאלוגינוזיס – ההפרשה המרובה והריח הדוחה הם האופייניים ביותר לדלקת זו. לרוב אין כל סימנים של גירוי ואין תלונות כמו גרד וצריבה, היות וחיידק זה אינו תוקף את הרקמות.
ההפרשה האופיינית הינה הומוגנית בצבע אפרפר בהיר וריח רע מאוד (לעיתים מזכיר ריח דגים). רבים מתייחסים לחיידק זה כאל תושב קבע בנרתיק האישה גם כשאינו גורם לדלקת, לכן הטיפול יינתן רק כאשר מופיעות תלונות מצד האישה. במרבית המקרים הדלקת הנגרמת על ידי חיידק זה משולבת בחיידקים ואורגניזמים נוספים, כגון פטריות. השילוב עם החיידקים הנוספים הוא זה שגורם לריח הלא נעים שנודף מן ההפרשה.
ההדבקה נעשית באמצעות יחסי מין, וניתן לבודד חיידקים אלו בקרב בני זוגן של נשים שסובלות מן הדלקת. במקרים בהם החיידק נמצא אצל שני בני הזוג, ראוי לטפל בשניהם בו זמנית למניעת הדבקה חוזרת.הטיפול ניתן בכדורים דרך הפה, וכולל תכשירי אנטיביוטיקה על פי החלטת הרופא. כמו כן, ניתן לטפל במינון חד פעמי או בטיפול במשך 5-7 ימים. אחד התכשירים היותר מוצלחים הינו הפלגיל (מטרונידזול).בנטילת תכשיר זה יש להכיר את תופעות הלוואי שעלולות לכלול חוסר תאבון, בחילה או הקאה, כאבי בטן, שלשול או עצירות. לעיתים רחוקות יותר – טעם מר בפה, הפרעות בראייה, כאבי ראש, גב ופרקים, נדודי שינה ומצבי בלבול.לפרקים, עלולות להופיע תחושות של עקצוץ בנרתיק והרגשת צריבה במתן שתן. תופעות אלו חולפות מעצמן. אצל חלק מן הנשים עלול להתהוות זיהום משני בפטריית השמרים (קנדידה), בפה או בנרתיק.האבחנה אפשרית כבר במרפאת הרופא על ידי בחינת ההפרשה במיקרוסקופ בצביעה מיוחדת. האבחנה במעבדה נעשית בתרבית או בPCR.
- דלקת צוואר הרחם – מעניין לדעת כי כחמישית עד רבע מהנשים המתלוננות על הפרשה נרתיקית כלל לא סובלות מדלקת הנרתיק. נשים אלו המתלוננות על הפרשה מוגלתית שלעיתים מוכתמת בדם, סובלות מדלקת הצוואר. טיפולים מקומיים כגון, נרות או קרמים, הניתנים לרוב לנשים אלו מתוך אבחנה שגויה של דלקת פטריית או חיידקית של הנרתיק, כלל לא מועילים. בנוסף תורמים לתסכול האישה והרופא המטפל, בשל העובדה כי הדלקת מתמשכת ואינה מגיבה לטיפול
ניתן לקרוא על דלקת צוואר הרחם בהרחבה בכתבה נפרדת.
- דלקת הנרתיק והפות על ידי פטריית השמרים – תלונותיה של האישה תלויות בחומרת הנזק שגרמה הפטרייה לרקמות. במקרים קלים, הסימפטום השכיח ביותר הוא גרד והפרשה.ככל שמחמירה המחלה מופעים סימפטומים נוספים כגון, צריבה מקומית, כאב במגע מיני ואפילו בעת ניגוב פשוט. לבוש תחתון צמוד יכול להחמיר את המצב ועל כן יש להימנע ממנו בתקופת הטיפול.
הצריבה המקומית בפות לעיתים מטעה וגורמת לאישה ולרופא לחשוב כי מדובר בדלקת בדרכי השתן.לפיכך, האישה מקבלת טיפול אנטיביוטי דרך הפה, שלא לצורך, המחמיר את מצב הפטרייה.לעיתים, פטריית הנרתיק והפות כה עזה, עד שהיא מקיפה לא רק את השפתיים, אלא גם את הירכיים, הישבנים ואזור עצם החיק. נשים הסובלות מפטריית הקנדידה אינן מתלוננות לרוב על ריח חריג. הן מתלוננות על הפרשה סמיכה, לעיתים עם חוטים וחתיכות ולעיתים כמו גבינת קוטג’.
אין מראה אופייני להפרשה פטרייתית זו, וכל מראה הוא אפשרי.
מה קורה בהריון?
הריון הוא מצב חריג. התרבות פטריית הקנדידה בהריון ובמיוחד בסוף ההיריון, מביאה להפרשה ירוקה אפרפרה אופיינית, המחפה את כל קירות הנרתיק, וכן להפרשה מימית שלעיתים מטעה לכיוון ירידת מי שפיר.חשוב לדעת שההפרשה המימית הפטרייתית היא חומצית, ואילו מי השפיר הם בעלי תגובה בסיסית. בנוסף, התרבות פטריית הקנדידה עלולה להתרחש ללא גרימה דלקת, ללא תלונות של גרד, צריבה וכדומה. חשוב לטפל במצב זה למניעת פטריית השמרים בפה היילוד, לכשייוולד.
אבחנת הפטרייה נעשית לא רק על סמך מראה ההפרשה ותלונות האישה, אלא על סמך בדיקת טיפת הפרשה במיקרוסקופ על ידי הרופא המטפל או ביצוע תרבית במעבדה.מעניין לדעת כי כ15% מן הנשים בגיל הפריון נושאות את הפטרייה בנרתיק, ללא כל סימני דלקת. שיעור זה עולה ל30% בשליש האחרון של ההיריון. לאור זאת, ראוי לראות בפטרייה כתושבת נורמלית בנרתיק האישה, שרק במצב מסוים כמו נטילת אנטיביוטיקה, ירידה בתנגודת החיסונית של הגוף, זיהום בנגיף הפפילומה האנושי, הריון וסכרת- הפטרייה תוקפת את רקמות הגוף וגורמת להפרשה מרובה ותלונות כגון, גרד, צריבה, נפיחות ואודם. מצבים אלו וכן התיישבות הפטרייה במערכת העיכול עשויים לעיתים להסביר דלקת עקשנית בנרתיק שאינה מגיבה לטיפולים חוזרים.
הטיפול המוצע כיום כולל קרם תוך נרתיקי, נרות נרתיקיים וטבליות הניטלות דרך הפה.
לעיתים קרובות, טיפול קצר מוביללהפסקת התלונות והסימנים של הדלקת, אך לפעמים יש צורך לחזור עליו פעם נוספת.
האם יש להפסיק שימוש בגלולות נגד הריון בשל דלקת פטרייתית של הנרתיק?
לא. בעבר נהגו לחשוב שגלולות למניעת הריון מביאות לשכיחות גבוהה יותר של פטריית השמרים בנרתיק. מחקרים רבים לא הצליחו לאשר הנחה זו ועל כן לא מומלץ להפסיק לקחת גלולות אלו כאשר מופיעה דלקת הנרתיק כתוצאה מפטריית השמרים.
- טריכומונס וגינליס Trichomonas vaginilas- טפיל טריכומונס, איך נדבקים? בטפיל טריכומונס דרכי הדבקה הן בעיקר באמצעות יחסי מין, כך נגרמת דלקת בדרכי המין אצל האישה והגבר. בטפיל טריכומונס, הדבקה נעשית, על פי אומדן גס, אצל כחמישית מכלל הנשים בעולם וכעשירית מכלל הגברים.הטפיל נוטה להימצא בנרתיק האישה ובבלוטות שסביבו, בצוואר הרחם, בצינור השתן ובשלפוחית השתן. טריכומונס לגבר נמצא בצינור השתן התחתון, לעיתים גם בפרוסטטה ובבלוטות המין הנוספות. המאגר היחידי בטבע לטפיל זה הינה האישה, כאשר הגברמשמש לרוב כמעביר וכנשא שלו, אלא אם כן הגבר נדבק גם הוא באופן כרוני וממושך, ואזי גם הוא משמש כמאגר.
איך נדבקים בטריכומונסבדרכים נוספות? מחקרים אחדים מראים שניתן לעיתים להידבק בטריכומונס בשירותים ציבוריים, סאונה, בבריכות שחייה, ובאמצעות שימוש משותף בבגדי ים ובמגבות.
איך באה לידי ביטוי הדלקת הנגרמת על ידיטריכומונס? סימפטומים הבאים מופיעים:
רוב הנשים והגברים כלל אינם מרגישים בטפיל הנמצא בגופם, כשהוא ממתין”לשעת הכושר” כדי להתבטא. מעט הגברים שחשים בו (רובם חסרי תלונות), מתלוננים על צריבה (לרוב קלה) במתן השתן, ואילו הנשים מתחלקות לשתי קבוצות על פי חומרת הדלקת, חריפה וכרונית .
הדלקת החריפה גורמת להפרשה רבה, אפרפרה, קצפית, בעלת ריח מבחיל. כמו כן, ההפרשה מלווה בגירוי ובגרד חזקים, אודם הנרתיק וסביבתו, התנפחות ורגישות מקומיים, כאבים עזים בעת קיום יחסי מין וצריבה במתן שתן. לעיתים מופיעים כתמי דם לאחר קיום יחסי מין וכאבים חזקים בזמן הווסת ודימום ווסתי רב מהרגיל. חשוב לציין כי הריון יכול להחמיר את המצב.
הדלקת הכרונית הינה פחות דרמטית ובעלת פחות תלונות וסימנים. ההפרשה מתונה והגרד קל.
היות כי במקרים רבים הדלקת הנרתיקית נגרמת לא רק על ידי טפיל הטריכומונס, אלא בו זמנית גם על ידי גורמים נוספים, כגון פטריית השמרים (קנדידה) וחיידקי ההמופילוס וגינליס והזיבה. הרי שהתיאור של הדלקת והתלונות שהוזכרו אינם אופייניים רק לטריכומונס, לכן על הרופא לבדוק בתשומת לב רבה את האישה ולוודא את נוכחות הטפיל בבדיקה מיקרוסקופית, או על ידי בדיקת תרבית במעבדה.במיקרוסקופ, בחדרו של הרופא המטפל, ניתן להבחין במבנה אליפטי בגודל של כדורית דם לבנה, אשר ממנה יוצאים 4 שוטונים הנמצאים בתנועה מתמדת והגורמים לטפיל להיות בתנועת תזזיתית כל העת.
מהם הגורמים להדבקה על ידי הטפיל ולהחמרת הדלקת לאחר מכן?
הדלקת אופיינית לתקופת הפריון של האישה ונדירה הן בגיל הילדות, והן לאחר גיל המעבר. הטפיל מעדיף סביבה לחה בעלת חומציות נמוכה ותאי רקמה פגועים. תנאים אלו מושגים בנוכחות של דלקת נרתיקית או דלקת צווארית, כמו בדלקת הנגרמת על ידי נגיף ההרפס, חיידקים מקומיים או פטריית השמרים. גם הריון קשור בשכיחות גבוהה יותר של הדלקת, עקב חומציות נמוכה הנגרמת בשל השפעת הורמוני ההיריון. כמו כן, יש לציין כי מצבי לחץ נפשי, דיכאון וחרדה מביאים כנראה להחמרת תופעות הדלקת.
על פי מחקרים, שכיחות גבוהה יחסית נמצאה בין נוכחות דלקת הטריכומונס לבין סרטן צוואר הרחם ומצבים טרום סרטניים.
לאחר שהוסבר על trichomonas, מה זה אומר- חשוב להבין כי כאשר מדובר בדלקת טריכומונס, טיפול הוא מחייב מכיוון שהיא אינה עוברת מעצמה.על כן, כשמופיעה מחלת מין טריכומונס, טיפולרפואי לאישה בלבד אינו יעיל, שכן הדלקת תחזור ותופיע לאחר קיום יחסי מין עם גבר הנגוע בטפיל. טיפול בטריכומונס חייב לכלול את כל השותפים לקיום יחסי המין במשך החודש האחרון.היות שהטפיל מוצא לו למשכן לא רק את הנרתיק אלא גם את דרכי השתן, הרי שיש צורך בטיפול רפואי שישפיע על כל הגוף, ולא רק על הנרתיק. בדלקת טריכומונס, אנטיביוטיקה נלקחת ככדורים דרך הפה עבור בני הזוג. לרוב, מספיקה מנה חד פעמית כדי לחסל את הטפיל. אף שהטפיל אינו מסוכן לעובר ואינו פוגע בהריון, הוא גורם לדלקת חמורה יותרכאשר הוא תוקף במהלך ההיריון. לפיכך, הריון אינו מהווה הוראת נגד לטיפול כנגד הטפיל.
הפרשה נרתיקית מוגברת ללא דלקת
חמש עד עשר נשים מכל מאה הסובלות מהפרשה נרתיקית, אינן סובלות כלל מדלקת, וההפרשה המוגברת מקורה בצוואר או בנרתיק עצמו.ההפרשה אצל נשים אלו היא לרוב צלולה ואינה מלווה בגירוי, גרד, צריבה או ריח חריג.
לעיתים ההפרשה היא רבה ובצבע אפור בהיר רבה, לכן קשה לשכנע את האישה שאין היא סובלת מדלקת כלשהי, אלא למשל מפעילות מוגברת של הבלוטות הריריות שבצוואר הרחם. הבדיקה המיקרוסקופית והתרבית תקינות ואינן מגלות כל גורם חולני.הפתרון לנשים אלו, מעבר להסבר מצבן, הוא רחצה תכופה יותר.
רק במקרים נדירים יהיה צורך בטיפול נוסף לבלוטות בצוואר הרחם, כמו צריבה או הקפאה.
