דלקת צוואר הרחם

 

דלקת צוואר הרחם Cervicitis–

 הפרשה נרתיקית, היא תופעה כה נפוצה, עשויה להיות ביטוי לא רק לדלקת פטרייתית של הנרתיק (“פטריה”), אלא ביטוי לדלקת משמעותית יותר. דלקת של צוואר הרחם Cervicitis.

צוואר הרחם הינו תעלת הכניסה לרחם והוא מורכב מאלפי בלוטות המפרישות ריר מיוחד המגן על הרחם מפני התפתחות זיהום ברחם ומסנן את תאי הזרע הלקויים. במצבים שונים צוואר הרחם נפגע ואז הוא נחשף להשפעתם המזיקה של גורמים מזהמים, הכוללים נגיפים, חיידקים וטפילים. אורגניזמים אלו מתרבים על פני שטחו החיצון של צוואר הרחם או בתוך הבלוטות שבו וגורמים לתופעות ולממצאים הבאים:

מה מוצא הרופא בבדיקה?

• “פצע”, ארוזיה, שפשוף בצוואר הרחם
• משטחים לבנים או דמויי מוזאיקה על פני צוואר הרחם
• הפרשה מוגלתית
• דימום במגע

מהם תלונותיה של האישה?

• כאבי בטן והפרשות מרובות, כגון, הפרשה מוגלתית צהבהבה
• כאבי בטן העשויים להופיע הם בבטן התחתונה או העליונה מימין, עמומים או חדים
• דימום או כתמים דמיים בין הווסתות
• דימום מצוואר הרחם לאחר קיום יחסים
• כאבי ביחסי מין או בהחדרת טמפון
• צריבה וגרד בפות
• צריבה במתן שתן

לעתים מופיעות רק חלק מהתלונות הללו.

למרות ממצאים ותלונות אלו קשה לעתים קרובות לאבחן את דלקת צוואר הרחם בשל הסיבות הבאות:

• כאבי הבטן לא אופייניים ולא חזקים במיוחד
• הפרשה נרתיקית היא תופעה יחסית שכיחה ולרוב “שייכת” למחלות קלות יותר, כמו דלקת נרתיק
• דלקת צוואר רחם לא מלווה בחום או בהרגשת מחלה
• הדימומים עשויים להתפרש על רקע שימוש בגלולות או התקן תוך רחמי

 

מהם הגורמים הזיהומיים של דלקת הצוואר?

חיידקים: אי קולי, פרוטאוס, קְלבסיילה, זיבה, כְלַמידיה .

נגיפים: הרפס- HVS, פפילומה – HPV.

טפילים: טְריכומונס.

מהן הבעיות הכרוכות בדלקת צוואר הרחם?

• אי נוחות
• התמשכות הדלקת אל תוך הרחם ואל החצוצרות עשויה ליצור דלקת רירית הרחם- תסמינים מגוונים כלולים. כמו כן, דלקת החצוצרות ודלקת האגן
• הריון חוץ רחמי
• לקוי פריון עד עקרות
• מצב טרום סרטני וסרטני
• פוליפ בצוואר הרחם

מנתונים שנאספו עולה כי בשנים האחרונות מתגלים מדי שנה 5 מקרים של סרטן צוואר הרחם מתוך 100,000 נשים. למרות שאין עליה משמעותית בשכיחות הגילוי של סרטן צוואר הרחם, מסתמנת עליה קלה דווקא בתמותה ממחלה זו. ייתכן, שהדבר נובע מכך שהמחלה מתגלית בשלב מתקדם יותר – ומכאן חשיבות רבה לאיתור המוקדם.

משטח צוואר הרחם PAP SMEAR–

אחת השיטות הפשוטות והנפוצות לאיתור מוקדם של סרטן וטרום סרטן בצוואר הרחם היא בדיקת משטח צוואר הרחם. בישראל כיום בין 70%-60% מהנשים בישראל מבצעות בדיקה זו. להערכת הרופאים ישנם מקומות בהם שיעור זה נמוך יותר, נוכח מודעות ואמצעים כלכליים נמוכים יותר.

האם ישנם גורמים אשר “מעודדים” את הופעת הדלקת והתמדתה?

• עישון אקטיבי או פסיבי
• מצב חיסוני ירוד
• אי שימוש בקונדום
• תחילת יחסי מין בגיל צעיר
• מגע מיני עם בני זוג רבים
• שימוש ממושך בגלולות
• פעולה מכשירנית בצוואר הרחם

לאור כל הנכתב לעיל ניתן להבין מדוע נצפית עליה מתמידה, הן בדלקת צוואר רחם והן במחלות ובמצבים אחרים הקשורים בה, כמו הריון חוץ רחמי, לקויי פריון ומצבים טרום סרטניים וסרטניים בצוואר הרחם.

איך ניתן לאבחן את דלקת הצוואר ושאר המצבים הטרום סרטניים והסרטניים?

• הסתכלות “רגילה” על צוואר הרחם מבעד למרחיב הנרתיקי (ספקולום)
• בחינת סוג ההפרשה
• תרבית להפרשה
• בדיקת PCR לחיידקי כלמידיה, זיבה ומיקופלסמה/ אוראופלסמה ולנגיפי הפפילומה האנושי
• משטח צוואר רחם – פאפ
• קולפוסקופיה
• ביופסיה

האם משטח  צוואר הרחם (PAP)  אינו מספק ?

למרות יתרונותיו, המשטח מהווה רק בדיקת סריקה ולכן לעתים יש צורך לחזור עליו 2-3 פעמים בשנה. במקרים בעלי סיכון גבוה יותר, יש חשיבות רבה לבחינת צוואר הרחם והאברים הסמוכים באמצעות הקולפוסקופ ולעתים להיעזר אף בביופסיה.

מהי בדיקת הקולפוסקופיה?

הקולפוסקופ דומה למיקרוסקופ ובאמצעותו ניתן לבחון את הפות, הנרתיק וצוואר הרחם ולאתר שינויים הנגרמים על ידי מחוללים זיהומיים שונים, ואף שינויים טרום סרטניים וסרטניים.

הבדיקה מבוצעת ללא כל כאב, כשהאישה שוכבת על כיסא הגינקולוגי כרגיל, והאזור נשטף בתמיסה מיוחדת, לאחר הכנסת המרחיב הנרתיקי.

מעבר לחשיבותו באבחנה, תפקידו העיקרי של הקולפוסקופ הוא לכוון בלקיחת הביופסיה (דגימת רקמה). דגימת הרקמה מועברת לפתולוג והוא, בבחינה מיקרוסקופית מדויקת ביותר, קובע סופית אם המצב הוא דלקתי או תקין, או להבדיל טרום סרטני או סרטני.

מהו הטיפול במחלות צוואר הרחם?

#  אנטיביוטיקה דרך הפה

#  לעתים לא שכיחות, יש צורך בטיפולים פיסיקליים מקומיים לסילוק הרקמות הדלקתיות כמו חומצה טריכלורואצטית, פודופילין, חנקת הכסף, משחת פלואורו אורציל, צריבת צוואר הרחם בלייזר, הקפאה וצריבה חשמלית.

כמה זמן יכול להימשך תהליך הריפוי וההחלמה מדלקת צוואר הרחם?

יתכן שהתשובה תאכזב אותך, אך דלקת צוואר שונה מדלקות אחרות המוכרות לך כגון דלקת גרון. היות שלוקח יחסית זמן רב עד לגילוי דלקת הצוואר, זמן הריפוי אף הוא ארוך ועשוי להמשך 3, 6 ואפילו 9 חודשים. הטיפול עשוי לכלול אנטיביוטיקה לזיהום ברחם מסוגים שונים, ולעתים עבור דלקת ברחם, אנטיביוטיקה דומה תינתן מספר פעמים.

האם יש דרכים למניעת מחלות צוואר הרחם ומחלות המועברות במגע מיני?

• דחיית גיל התחלת יחסי מין
• מיעוט בני זוג
• שימוש בקונדום
• הימנעות מעישון
• בקרת תקופתית ובדיקות לגלוי מוקדם (כמו משטח צוואר הרחם- פאפ)
• חיסון נגד נגיף הפפילומה האנושי HPV

מצבים טרום ממאירים של צוואר הרחם

שכיחות המצבים הטרום סרטניים נמצאת בעליה בשנים האחרונות או בשל רמת דיוק גבוהה יותר של הבדיקות, או בשל חשיפה גוברת לגורמי סיכון – עשן סיגריות, קרינה מיננית, או בשל מתירנות גוברת או בשל כולם גם יחד.

האם מצבים טרום סרטניים יכולים להופיע בפתאומיות?

אופייה של המחלה הממאירה של צוואר הרחם הוא הדרגתי ולא מתפרץ. בנוסף, הצורות הטרום ממאירות יכולות להישאר כך במשך מספר שנים ולחזור למצב נורמלי ולא לכיוון הממאיר.

מחקרים מורים כי גם הצורה הטרום ממאירה החמורה ביותר – בהרבה מקרים לוקח לה כ 15 שנים עד שתיהפך למחלה סרטנית חודרנית. מכאן מובנת חשיבות משטח הפאפ לגלוי מוקדם של מצב טרום סרטני וסרטני.

אילו גורמים מעלים את הסיכון לפתח סרטן צוואר רחם?

• נוכחות של נגיפי הפפילומה האנושי מהזנים בעלי היכולת לגרום לממאירות (16, 18, 31, 33 וזנים נוספים).
• התחלת יחסי מין בגיל צעיר (רק 0.1% מהמקרים של סרטן צוואר הרחם מופיעים לפני גיל 20 ((Obstet Gynecol. 2015;127:185-187].
• ריבוי פרטנרים
• עישון
• בני זוג עם נגיפי פפילומה מהזנים בעלי היכולת לגרום לממאירות (16, 18, 31, 33 וזנים נוספים)
• רמה סוציו-אקונומית נמוכה
• אי שימוש בקונדום או בשאר אמצעי מניעה חצצתים
• שימוש בגלולות כנגד הריון

מהם המונחים השונים הנהוגים ומהי משמעותם?

אפיתל – שכבות התאים החיצוניים המצפות את צוואר הרחם. צוואר הרחם מצופה באופן נורמלי בשכבות מרובות של תאים אפיתל שטוחים המכילים גליקוגן.

מבחן לוגול – כאשר מורחים תמיסת לוגול, תמיסת יוד, הגליקוגן שבתאים סופח את הצבע, ורקמת הצוואר כולה מקבלת צבע חום כהה.

תאי אפיתל לקויים, מכילים פחות גליקוגן או בכלל לא, לכן לא נצבעים בצבע החום הכהה. בדרך כלל האזורים בצוואר הרחם, שאינם נצבעים בצבע החום כהה, הם אלו שנראים לקויים בקולפוסקופיה; אפיתל לבן, מוזייקה ועוד.

שינויים דלקתיים – כתוצאה מזיהום על ידי חיידקים או נגיפים מתפתחים שינויים דלקתיים בתאי האפיתל המצפים את צוואר הרחם. שנויים דלקתיים אלו עלולים להתפתח למצבים טרום ממאירים, לדיספלזיה.

דיספלזיה של צוואר הרחם – פרוש המונח הוא – אבנורמליות בהתפתחות.

אטיפיה – מה זה אומר? שינויים מורפולוגיים בתאים, השונים מהצורה הנורמלית.

Carcinoma in situ – מצב מתקדם יותר מדיספלזיה, בו נוצר סרטן מקומי, מוגבל, שלא התפשט. ופרים הכללים הבסיסיים של צמיחת התאים. המבנה והצורה הנורמלית של האפיתל השטוח הרב שכבתי פגומים והרוסים. אין סדר בין השכבות השונות באפיתל זה. עם כל זאת אין חדירה של התאים הלקויים אל השכבות הפנימיות, העמוקות יותר.

Micro invasive carcinoma – במצב זה נצפית כבר חדירה של תאי אפיתל אטיפיים אל תוך השכבות הפנימיות, עד עומק של 5 מילימטר.

CIN = Cervical Intraepithelial Neoplasia שלוש דרגות חומרה יש במצב טרום ממאיר זה:

CIN 1 – שינויי דיספלזיה קלים mild

CIN 2- שינויי דיספלזיה בינוניים moderate

CIN 3- שינויי דיספלזיה חמורים sever

כל המצבים הטרום ממאירים האלו בעלי פוטנציאל להפוך למצב ממאיר, חודרני לשכבות הפנימיות ומתפשט לאברים נוספים. ככל שדרגת הדיספלזיה גבוהה יותר, הסיכוי להתפתחות מצב ממאיר גבוהה יותר, ומשך הזמן עד להתפתחות מצב זה – קטן יותר.

משך הזמן שלוקח לצוואר נורמלי להיהפך ל CIN 1-2 הוא עד שנתיים.

משך הזמן שלוקח לצוואר נורמלי להיהפך ל CIN 2-3 הוא מעט יותר משנתיים.

משך הזמן שלוקח לצוואר נורמלי להיהפך ל – Carcinoma in situ הוא בין 4 ל 5 שנים.

מה גורם לצוואר רחם נורמלי לעבור שנויים אלו?

הגורם העיקרי היא נוכחותו של נגיף פפילומה מאחד הזנים בעלי היכולת לגרום לממאירות (16, 18, 31, 33 וזנים נוספים). גורמים מסייעים הם עישון, נוכחות נגיפי ההרפס ומצב חיסוני ירוד.

מה הקשר בין מצב טרום ממאיר או ממאיר של צוואר הרחם לבין הידבקות בנגיף הפפילומה האנושי?

נמצא כי נוכחות נגיפי הפפילומה מהזנים בעלי היכולת לגרום לממאירות – 16, 18 ,31 ,33 ועוד  זנים, גורמת להתפתחות שנויים דיספלסטיים בתאי צוואר הרחם עד כדי גרימת מצבים ממאירים. הסיכון להתפתחות ממאירות בנוכחות נגיפים אלו היא 97% ואילו בנוכחות שאר הנגיפים, שאינם בעלי היכולת לגרום לממאירות – 3%.

איך ניתן לדעת לגבי נוכחות של נגיפי הפפילומה מהזנים השונים בצוואר הרחם?

רק באמצעות שיטות של ביולוגיה מולקולרית שאחת מהן היא PCR- Polymeraze Chain Reaction.

כיום לא ניתן לאתר נגיפים אלו לא באמצעות תרבית ולא באמצעות נוגדנים בדם.

מחקרים מראים שמתוך המקרים של זיהום בנגיפי פפילומה שהביאו כבר לשינויים דיספלסטיים באפיתל, בבדיקת PCR ב 80% לא נמצאים כבר נגיפים. מערכת החיסון של האישה או האיש חיסלה את הנגיף. ב 18% נמצאים נגיפים מהזנים שאינם בעלי היכולת לגרום לממאירות וב 2% – נגיפים בעלי היכולת לגרום לממאירות.

מה משמעות תשובת HGSIL או  LGSIL ?

High Grade Squamous Intraepithelial Lesion

Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion

משמעות תשובות אלו היא רמה גבוהה או נמוכה של שינויים בתוך האפיתל השטוח הרב שכבתי, המצפה את צוואר הרחם, כתוצאה מנגיפי הפפילומה.

HGSIL  כולל בתוכו שינויים מסוג-  2CIN  או CIN3 וכן את עקבות נגיף הפפילומה

LGSIL  כולל בתוכו שינויים מסוג-  1 CIN או CIN2 וכן את עקבות נגיף הפפילומה

מהי משמעות תשובת ASCUS   או AGUS  ?

ASCUS – Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance

AGUS – Atypical Glandular cells of Undetermined Significance

משמעות תשובות אלו הן שינויים בתאים אשר מהותן ומשמעותן לא ברורה.

ה ASCUS מבטא שינויים בתאי האפיתל השטוחים המצפים את צוואר הרחם.

ה AGUS מבטא שינויים בתאים בלוטיים (גלנדולריים) אשר מצפים את תעלת צוואר הרחם.

מה עושים כאשר מקבלים תשובת משטח פאפ עם אחת מהתשובות האלו?

שנויים דלקתיים – טיפול אנטיביוטי או טיפול הורמונלי בהתאם למצב. בכל שאר התשובות יש לעשות קולפוסקופיה ולרוב גם ביופסיה. במקרים של תשובות חמורות יותר יש לעשות בדיקת  PCR לגילוי נגיפי פפילומה ובהתאם לצורך גם גרידת תעלת צוואר רחם.

מהי הביופסיה, ואיך מבצעים זאת?

דגימת הצוואר נעשית באמצעות מכשיר הנראה כמו מצבט, פינצטה. דגימת הרקמה מושמת בתוך כלי עם חומר משמר, פורמלין, ומועברת למעבדה לשם בדיקה היסטולוגית בעזרת מיקרוסקופ. לעתים באזור הדגימה בצוואר נצפה דמם אותו ניתן לעצור בשיטות שונות כולל באמצעות “הלחמה” בלייזר. לרוב דגימת הצוואר אינה מורגשת אך לעתים רחוקות יש צורך להרדים את המקום באמצעות זריקת הרדמה מקומית.

ECC– מה זה ומהי גרידת תעלת צוואר הרחם ?

במידה והנגע הנצפה בבדיקה הקולפוסקופית, נמשך אל תוך התעלה הצווארית, יש לדגום גם את תעלת צוואר הרחם (ECC). פעולת הגרידה האבחנתית נעשית באמצעות מכשיר הנקרא מגרדת, קורטה. גם פה החומר נאסף ונשלח למעבדה פתולוגית. הגרידה לרוב אינה מורגשת וגם פה, ניתן להרדים מקומית במידה ויש כאב.

מהי קוניזציה?

קוניזציה היא פעולה בה כורתים קטע בצורת חרוט, קונוס, מצוואר הרחם. את הפעולה ניתן לעשות בצורות שונות. אני נוהג לבצעה באמצעות לולאה (LOOP) בשיטה הקרויה גם LLETZ או LEEP, פעולה אותה אני עושה בהרדמה מקומית ומשלים באידוי בלייזר לבסיס החרוט.

האם יש סיבוכים לקוניזציה?

יתכנו סיבוכים מידיים כמו דימום, ניקוב הרחם, תגובה לחומר ההרדמה, וסיבוכים מאוחרים כגון הצרות הצוואר וחסימתו עד כדי הפסקת הופעת המחזור החודשי. אי ספיקת הצוואר העלולה לגרום להפלה טבעית של הריון בחודש רביעי חמישי, עקרות בשל פגיעה בבלוטות הצוואריות המפרישות את הריר הצווארי, דימום לאחר שבוע. מנתח מיומן יודע להימנע לרוב מסיבוכים אלו.

[qa]