קיפוח זכויותנו ע"י קופות החולים

"אנחנו מאמינים שעל מנת להיות רופא טוב, אשר ראוי לתת חוות דעת שנייה, אינך חייב להיות בהכרח מנהל מחלקה".

מעתה יכולים לקוחות הביטוח המשלים של קופ"ח לאומית לקבל החזר כספי על התייעצות עם רופא מומחה בעל ותק של חמש שנים – ולא רק על התייעצות עם מנעלי מחלקות או פרופסורים

קופת חולים לאומית מרחיבה באופן משמעותי את רשימת הרופאים המומחים העומדים לרשות לקוחות הביטוח המשלים שלה. זאת לאחר שמשרד הבריאות יאשר לה לאפשר למבוטחים התייעצות עם כל רופא מומחה בעל ותק של חמש שנים ויותר – ולא רק עם מנהלי מחלקות או פרופסורים כפי שהיה נהוג עד כה.
ההיתר החדש נכנס לתוקף ב- 1 באפריל. בכך הופכת לאומית לקופה בראשונה המאפשרת הרחבה כזאת של מגוון הרופאים הרשאים לייעץ למבוטחיה. זאת בעוד שאר הקופות מגבילות את ההחזר בעבור ההתייעצות עם מומחה כמעט רק למנהלי מחלקות, לסגניהם ולפרופסורים.

"אנחנו מאמינים שעל מנת להיות רופא טוב, אשר ראוי לתת חוות דעת שנייה, אינך חייב להיות בהכרח מנהל מחלקה", נמסר מלאומית.

הרחבת רשימת המומחים מתרחשת על רקע תביעה שמנהלים בשנה האחרונה עשרות רופאים מומחים נגד קופות החולים. לטענת הרופאים, העובדה שקופות החולים מגדירות רק מספר קטן של רופאים כ"מומחים" לצורך קבלת החזר כספי בביטוח המשלים מפלה אותם לרעה ופוגעת בפרנסתם, וכן פוגעת בזכות הבחירה של המבוטחים. בעקבות השינוי שהכניסה לאומית – התביעה נגדה עתירה להימחק.
התייעצות עם רופא מומחה נחשבת לאחד הכיסויים הפופולאריים והמנוצלים על ידי לקוחות הביטוחים המשלימים. לקוחות "כללית מושלם", לדוגמא, פונים לכ- 240 אלף התייעצויות כאלה בשנה, וההוצאה השנתית הכוללת של הקופה על כיסוי זה מסתכמת בכ- 100 מיליון שקל. רק כ- 3,000 רופאים נחשבים כיום "מומחים" לצורך קבלת החזר, בעוד שבישראל פועלים כ- 12 אלף רופאים מומחים.
בינואר 2005 קבעה שופטת ביהמ"ש המחוזי בתל אביב הילה גרסטל, כי הגדרת הקופות מפלה, בלתי סבירה ופוגעת בחופש העיסוק של המומחים, וכי על הקופות לגבש קריטריונים שוויוניים יותר.
הקופות אכן הכניסו שינויים בקריטריונים בעקבות פסק הדין, אך לדעת הרופאים התובעים, שינויים אלה – למשל הקמת ועדה שתוכל לאשר לרופאים בעלי מומחיות מיוחדת המשרתים בפריפריה להיחשב כמומחים – הם קוסמטיים בעיקרם ואינם תואמים את רוח פסק הדין. הקופות טוענות מנגד כי השינויים שהכניסו תואמים את פסק הדין של גרסטל, וכי הן לא יוכלו לעמוד, מבחינה כלכלית, בהגדלה משמעותית של מספר המומחים.
עו"ד מוטי ארד, ממשרד מיתר, ליקוודניק, גבע, לשם ברנדויין ושות', בא כוחם של הרופאים התובעים את הקופות, הביע שביעות רצון רבה מהחלטתו של משרד הבריאות לאשר את היוזמה של לאומית: "אנו מקווים שבית המשפט ידע ליישם את אותה מדיניות גם על יתר קופות החולים שקבעו קריטריונים מפלים בניגוד לפסיקה קודמת של בית המשפט". לדבריו, "באישור הזה יש הוכחה שגם משרד הבריאות וגם קופת חולים שמשרתת מאות אלפי מבוטחים בישראל אינם רואים כל קושי ענייני בכך שמבוטחי הקופה יפנו לייעוץ אצל כל רופא מומחה, והקושי היחיד שמונע משאר הקופות ליישם את אותה מדיניות הוא שיקולי תקציב, שאינם שיקולים ראויים כאשר מדובר באפליה של ציבור של אלפי רופאים מומחים ובהגבלת הנגישות של המבוטחים לקבלת טיפול אצל אותם מומחים. ראוי להזכיר שההגבלה של שאר קופות החולים, בעצם, מותירה שוק של מאות מיליוני שקלים בשנה המתחלק בין קבוצה מצומצמת של כ- 3000 רופאים מיוחסים".

מישהו מייעץ לך?
עם אילו רופאים אפשר להתייעץ בכל קופה:
לאומית זהב – כל רופא מומחה בעל ותק של 5 שנים ומעלה כמומחה.
כללית מושלם – מנהלי מחלקות פרופסורים ומומחים אחרים שהוכרו ע"י ועדה למקרים חריגים.
מכבי זהב – רופאים שמשמשים כמנהלים או סגני מנהלים של מחלקות, יחידות או מכונים בבתי חולים ומומחים בכירים נוספים, לפי אישור המנהל הרפואי של מכבי.
מאוחדת עדיף – רופאים מומחים המשמשים כמנהלי מחלקה או מנהלי יחידה בבי"ח אוניברסיטאי או בבי"ח שאושר על ידי ועדה פנימית של הקופה.

 

כל הזכויות שמורות © לד"ר שרגא וקסלר ול-"שער" – מכון לבריאות האישה.
אין להעתיק, לשכפל, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע או להפיץ את המידע
באתר זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי,
אלקטרוני, אופטי או מכני (לרבות צילום והקלטה) ללא אישור של מפעיל האתר.
לבקשת אישור 052.2453662 shraga@genicolog.net
http://a3101-tmp.s48.upress.link
מכון "שער" 03.6956867 ימים א'-ה' משעה 09:00
מכון לטיפול בלייזר בקונדילומה ובמחלות מין לנשים ולגברים
ניתוחים פלסטים גינקולוגיים ואנדוסקופיים