קונדילומה

מחלת המין הנפוצה ביותר בעולם.

.הגורם למחלה הוא נגיף HPV  (Human Papilloma Virus) נגיף הפפילומה האנושי

כ 90% מגידולי הקונדילומה נגרמים ע"י זנים 6 ו- 11, ששייכים לקבוצת הסיכון הנמוך ((Low Risk  להתפתחות ממאירות (21).

כל נגיפי ה- HPV הם גם מדבקים וגם בעלי סיכון לגרימת סרטן, כולל הזנים בסיכון הנמוך.

משך הזמן בין מועד ההדבקה לבין הופעת הגידול נע מחודש למספר שנים (22).

מבין נשאי הנגיף רק אצל 1% תתפתח המחלה (1).

בכ- 70% מהמקרים מערכת החיסון מפנה את הנגיף תוך כשנה וב-90% מהמקרים מפנה מהנגיף תוך כשנתיים.

כל זמן שנגיפי HPV נמצאים בעור ובריריות שלנו אנחנו עלולים להדביק אחרים.

הסיכון להידבק בנגיף ה HPV  הוא 50-60% בכל מגע מיני (גניטלי, אוראלי, או אנאלי) (4).

הסיכוי להדבק, אי-פעם במהלך חייו של אדם הוא 80% (5).

מספר החולים החדשים בקונדילומה בארה"ב מדי שנה הוא למעלה מ – 14 מיליון (6).

שכיחות שנתית בארה"ב של קונדילומה היא 1%, וזוהי מחלת המין השכיחה ביותר.

ישנה עלייה פי 4 בשכיחות הקונדילומה בעשרים השנה האחרונות.

נתונים אלו דומים לנתונים המדווחים מארצות אירופה.

ההדבקה היא גם במגע מיני וגם במגע עם חפצים ומכשירים כמו מגבות, תחתונים, מושבי אסלה בחלק הקדמי שלהם וויברטורים נגועים. לאחרונה עולה השאלה אם אפשרית גם הדבקה בנגיפים ובחיידקים כתוצאה משימוש במתמרי אולטרהסאונד המוכנסים לתוך הנרתיק של נשים, למרות השימוש בקונדומים ככסוי. (15, 16, 17)

המשך שימוש בחפצים אלו הוא אפשרי אחרי עיקור, הרתחה במים ב 100 מעלות, או שימוש בחומרים מחסלי נגיפים.

אלכוהול ומגבונים אינם מחטאים כנגד נגיפים.

 

מה מיקום הנגיפים בגופנו?

נגיפי ה- HPV  חודרים לעור ולריריות דרך חתכים וסדקים זעירים ומגיעים לשכבה הבסיסית (הבזאלית) של האפיתל. כתוצאה מהזיהום תאי האפיתל מתרבים יותר מהרגיל ויוצרים עיבויים של תאי אפיתל (1, 7-8).

האברים הנפגעים בעיקר, בגברים הם פין ושק האשכים.

ובנשים – נרתיק וצוואר רחם.

בשני המינים האיברים הנפגעים הם: מפשעות, פי-טבעת, חיץ בין נקבים (פרינאום), צינור השופכה, תעלה אנלית, איזור פריאנלי, פה לוע, לחמית עיניים ואף ובילודים בעיקר – לרינקס וקנה הנשימה. (2).

הנגיפים חודרים לעומק 0.8-1.5 מ"מ ואינם חודרים למערכת הדם שנמצאת עמוק יותר, ולכן הבדיקה לזיהוי הנגיף היא אינה בדיקת דם, אלא דגימה שטחית משטח פני העור או הריריות.

היות וחדירת הנגיפים היא די שטחית, אין תועלת בטיפול עמוק יותר, שכרוך בכויות עמוקות ובהחלמה ממושכת יותר.

 

מתי, מי ובאיזה גיל נדבקים ב HPV ?

ההדבקה בנגיפי HPV מתרחשת ברובה זמן קצר לאחר תחילת יחסי המין עם בני זוג נשאי הנגיף.

שכיחות הגידולים גבוהה יותר בזכרים אבל שכיחות נשאות ה HPV  גבוהה יותר בנשים.

הגילאים השכיחים ביותר הם 17-33 כשהשיא הוא בגילאי 20-24 שנים.

במחקר של Kootsky (18) שנעשה בקרב סטודנטיות נמצא שבטווח 5 שנים מאז תחילת יחסי המין נדבקו 50% מהן בנגיף HPV.

באוכלוסייה הצעירה שכיחות הנגיף היא גבוהה, מתוכם 30% בגילאי ה-20, ועם העלייה בגיל השכיחות פוחתת. מעל גילאי 30 שכיחות נשאות הנגיף היא סביב 10% (19).

כ 2/3 מבעלי גידולי קונדילומה פיתחו את הגידולים תוך 3 חודשים מאז החשיפה.

למרות שלוקח 20-30 שנים להתפתחות סרטן וטרום סרטן מרגע ההדבקות בנגיף, הרי שהתפתחות קונדילומה היא מהירה יותר ויכולה להתרחש גם חודש לאחר החשיפה הראשונית (19).

ידוע שההדבקות בנגיפי HPV יכולה להתרחש בכל הגילאים בגברים ובנשים.

במקרים של הופעת קונדילומה בילדים יש לשקול שקדמה לכך תקיפה מינית, למרות שיתכן זיהום בלידה (22).

האם תיתכן התפתחות גידולי קונדילומה בנרתיק של טרנסג'נדרים?

בסקירה שפורסמה בירחון הרפואי העוסק במחלות המועברות במגע מיני (20)  דווח על 4 מקרים כאלו ובספרות הרפואית העולמית כבר דווח על 30 מחקרים, בין השנים 1990-2015 שתיארו מצבים דומים.

הניתוח ליצירת נרתיק מבוצע בטרנסג'נדרים או בנשים עם חסר מולד או נרכש של נרתיק.

הנרתיק החדש מיוצר מעור של הפין (בטרנסג'נדרים) או מקטע מעי, או מהשתלה של עור.

נרתיקים חדשים אלו אינם מוגנים מהדבקות ב HPV ולכן אינם מוגנים מהתפתחות קונדילומה, או אפילו מהתפתחות מצבים טרום סרטניים או סרטניים כתוצאה מההדבקה בנגיף ה- HPV . בנוסף נרתיקים חדשים אלו אינם מוגנים מהדבקות בשאר מחלות המועברות במגע מיני (STD)  . בנוסף, בטרנג'נדרים עור הפין יכול לשאת את הנגיף קודם להשתלתו בתור נרתיק חדש, או במגע מיני או כתוצאה מהדבקה ב HPV שלא בדרך מינית (כמו במגע עם אביזרים מזוהמים ב- HPV  ) .

ארבעת הטרנסג'נדרים המתוארים במאמר סבלו כולם מנגעים שנגרמו ע"י ה HPV  והתאפיינו בכאב בחדירה מינית וביבלות בנרתיק החדש.

בסקירת כל הספרות, משנת 1972 כולל המחקר הנ"ל, נמצאו 16 מקרים בלבד של נגעים שנגרמו ע"י HPV מזנים בסיכון נמוך ובזנים בסיכון גבוה להתפתחות ממאירות במקרה אחד נמצאו מצבים ממאירים. במקרה אחד – טרום ממאיר וב- 13 נמצאה קונדילומה.  בסה"כ 15 המקרים היו מיעוט מתוך למעלה מ 1000 טרנסג'נדרים שעברו ניתוח להשתלת נרתיק חדש.

הטיפול היעיל ביותר להסרת גידולים אלו הוא אידוי בלייזר בהכוונה של קולפוסקופ, אחרי קולפוסקופיה מקיפה לכל אברי המין, פי הטבעת, פיית השופכה, הפה והעיניים.

לאחר הסרת הגידולים, מומלץ לעשות בדיקת PCR ל- HPV לוודא שגם הנגיפים סולקו.

איך מתבטאת מחלת הקונדילומה?

למחלת הקונדילומה צורות ביטוי רבות, סימנים ותחושות מגוונות:

  • גרד
  • דימום
  • פצע
  • סדק, שריטה
  • כאב מקומי
  • בליטה
  • כתם כהה או בהיר

לרוב אחד מאלה או כמה מהם גורמים לאדם להגיע לרופא.

הבליטות יכולות להיות בהירות או כהות, עגולות או עם זיזים, על בסיס רחב או על גבעול.

אבחנה מבדלת – אלו מצבים דומים לקונדילומה ואינם קונדילומה?

דבלול עורי – Skin Tag

מולוסקום קונטגיוזום

אנגיו קרטומה

פפילומה

שערה חודרנית

חצ'קון

בלוטת חלב

בלוטת שומן

סבוריאה

נקודת חן

ממצאים נלווים למחלת הקונדילומה

  • תוצאה לא תקינה של משטח פאפ מצוואר הרחם
  • פטרת בפות ו/או בנרתיק
  • הפרשה נרתיקית חוזרת או מתמדת
  • קונדילומה לבן או לבת הזוג

מה יש לעשות כאשר מופיע אחד הסימנים או הסימפטומים הנ"ל?

  • לגשת לרופא מיומן
  • והיה והאבחנה היא קונדילומה יש לעשות את הפעולות הבאות:
  • קולפוסקופיה לכל אברי המין, פה ולוע, עיניים ועף, פי-הטבעת וסביבתו.
  • בדיקת PCR ל- HPV לבן/בת הזוג לברר אם הם נושאים את הנגיף.
  • נטילת ביופסיה לקביעת סוג הגידול ולשלול מצב סרטני או טרום סרטני.

לאחר שנעשתה אבחנה של קונדילומה יש לעשות את הפעולות הבאות:

  • שיחת הסבר מקיפה.
  • טיפול באידוי בלייזר CO2 בהכוונה של קולפוסקופ ואחרי צביעה מתאימה בחומצה אצטית 3-4%.
  • עם סיום הטיפולים והיעלמות גידולי הקונדילומה – לעשות בדיקת PCR ל- HPV על-מנת לוודא שמערכת החיסון חיסלה את נגיפי HPV.
  • לשקול נטילת חיסון גרדסיל נגד HPV

אופן נטילת הדגימה לבדיקת PCR ל- HPV

הדגימה נלקחת באמצעות מטוש (צמרון) מכל האזורים הפוטנציאלים לקינון הנגיף – פה ולוע, אברי המין, מפשעות, פרינאום, פיית השופכה ופי הטבעת.

אפשרי שגברים ונשים יקחו בעצמם את הדגימה מגופם שתועבר למעבדה, בהסתמך על מחקר שפורסם בירחון הבריטי לרפואה (24). המחקר מצא שדגימות HPV PCR שנלקחו באופן עצמי ע"י נשים היו מדוייקות כמו הדגימות שנלקחו ע"י רופאים.

האם קיימות סכנות כאשר יש גידולי קונדילומה?

  • שכיחות מוגברת של דלקת בצוואר הרחם.
  • שכיחות מוגברת של התפתחות ממאירות בשאר אברי המין, בפי הטבעת, בפה ובלוע.
  • שכיחות מוגברת של מחלת הזיבה, הכלמידיה וההרפס.

האם גדול קונדילומה עלול להפוך לסרטן?

מחלת הקונדילומה היא מחלה שפירה לרוב ורק באופן נדיר היא מתפתחת לגידול סרטני.

מחקר בנושא זה התפרoם    ( 26) בירחון למחקרי סרטן בעיתון הרפואי המדווח על מחקרים בתחום הסרטן. אגב החוקר הוא  Harald zur Hausen   שזכה בפרס נובל על גלוי הקשר שבין נגיף הפפילומה [HPV] לבין התפתחות סרטן צוואר הרחם.

גידולי קונדילומה נגרמים מנגיפי HPV בעיקר מהזנים 6 ו-11 שמוגדרים כזנים בעלי סיכון נמוך לפתח סרטן. (Low Risk)

ידוע שממאירות נגרמת לרוב מזנים בעלי סיכון גבוה לפתח סרטן (High Risk) והשכיחים הם זנים 16, 18.

עם זאת במחקר (27) נמצא שגם הזנים בעלי הסיכון הנמוך (Low Risk) עלולים לגרום לקונדילומה להיהפך לסרטן.  מה שמעלה את הסיכון של קונדילומה להיהפך לגידול ממאיר זה זיהום HPV ממושך, גם עם זנים נמוכי סיכון כמו 6 ו-11.

הסיכון לסרטן הפין, למשל, גדל פי 6 בגברים עם גידולי קונדילומה לעומת גברים ללא קונדילומה.

מחקר אחר (28) מצא שכשליש מגידולי קונדילומה בצוואר הרחם נמצאו זנים בסיכון גבוה (High Risk) וב- 10-20% התפתחו מצבים טרם-סרטניים וסרטניים.

לכן, אף כי הסיכון להתפתחות סרטן הוא קטן יש חשיבות ללקיחת דגימה מגדולי קונדילומה לפני הטיפול להסרתם.

האם יש קשר בין דלקות בפה לבין המצאות נגיף HPV?

במחקר (29) נמצא קשר בין דלקות חוזרות בפה לבין המצאות בפה של נגיף ה HPV .

זאת ועוד, נמצא קשר בין דלקות חוזרות בפה לבין התפתחות ממאירות בחלל הפה והלוע וגם ידוע שהמצאות נגיפי הHPV  בחלל הפה והלוע גורמת לעליה משמעותית של ממאירות בחלל הפה והלוע.

עוד מצאו החוקרים עליה בשנים האחרונות של המצאות נגיפי HPV  בחלל הפה והלוע ומסבירים עליה זו בעישון, בשתיית אלכוהול, שימוש במריחואנה, מין אורלי ומספר בני-זוג ליחסי מין אוראליים.

זאת היא סיבה נוספת ללקיחת בדיקת PCR ל HPV לא רק מאברי המין אלא גם מהפה והלוע.

מהם גורמי הסיכון להדבקות בנגיף ה HPV ולהופעת מחלת הקונדילומה או הסרטן?

  • עישון
  • אמצעי מניעה הורמונליים
  • בני זוג מרובים
  • גיל מוקדם של תחילת יחסי מין
  • מתח
  • מצבים, מחלות ותכשירים המדכאים את פעילות מערכת החיסון
  • מחלת הכלמידיה

האם יש קשר בין זיהום בנגיף HPV לבין זיהום בחיידק הכלמידיה טרכומטיס?

ידוע שנגיפי ה HPV  וחיידקי הכלמידיה טרכומטיס חולקים אותה דרך של העברה והדבקה ביחסי מין ושיש להם גורמי סיכון דומים. כל אלו מרמזים שזיהום משולב בשני אורגניזמים אלו עלול לגרום לשינויים טרום-סרטניים בתאים.
במחקר (30) בדקו שכיחות של נגיפי HPV וחיידקי כלמידיה בו-זמנית בצעירים ובצעירות על מנת לזהות לזהות גורמים הקשורים לזיהום המשולב.
במחקר נבדקו 276 צעירות בגילאים 15-24 שהיו פעילות מינית, ונלקחו בדיקות PCR ל  HPV וכלמידיה. נמצאה שכיחות של 9.1% של כלמידיה ו- 47.1% של  HPV
שכיחות של זיהום בשניהם גם יחד הייתה 5.8% .
שכיחות של משטחי פאפ פתולוגיים הייתה 12.3%.
גורמים משותפים לזיהום בשני אורגניזמים אלו היו: התחלת יחסי מין מתחת לגיל 16 שנים ושינויים פתולוגיים במשטחי פאפ.
המסקנה של המחקר היא שיש לבדוק המצאות כלמידיה טריכומטיס במקרים של זיהום ב HPV והפוך.

מה צריכים לעשות בן או בת הזוג?

גם בני-הזוג נדרשים לעבור קולפוסקופיה מקיפה בכל אברי המין שלהם, בפה ובפי-הטבעת. אם ימצאו אצלם אזורים חשודים יש לעשות ביופסיה וכן בדיקת PCR לאיתור HPV

נושא זה נבדק (25) במחקר בו נבדקו 133 גברים אשר לבנות-הזוג שלהם היה משטח פאפ חיובי ל  HPV או משטח פאפ חיובי למצב טרום-סרטני (CIN)

אצל 82 מהגברים נמצאו ממצאים בקולפוסקופיה היכולים להתאים לזיהום ב HPV (38%)

אצל 55 גברים נעשו ביופסיות ושם נמצאה עדות ל- HPV בשיטת PCR בקרב 47 גברים (85%).

מסקנת המומחים היא שבכל מקרה של אישה עם פאפ עם CIN או פאפ עם עדות לזיהום ב- HPV  יש לבדוק קולפוסקופית את בן-הזוג ולעשות לו בדיקת PCR ל HPV

האבחון והטיפול בבני הזוג יכול לסייע להקטין את שכיחות המחלה בנשים ובגברים.

עדויות להצלחת הטיפול בלייזר בקונדילומה

  • ראוי לציין שכרבע מגידולי הקונדילומה (22%) חולפים מעצמם, ללא טיפול בזכות מערכת החיסון.
  • הטיפול בלייזר מומלץ במיוחד במקרים החוזרים או הנרחבים (23).
  • מנסיוני של למעלה מ – 40 שנה, אחרי שטיפלתי בכל האמצעים הקיימים (מחט חשמלית, חנקן, מספרים, סכין, קונדילוקס, אלדרה (פרימוד), הגעתי למסקנה שהטיפול היעיל ביותר הוא אצלי בלייזר CO2 בהכוונת קולפוסקופ אחרי צביעה מתאימה של האזור.
  • הצביעה מבליטה את הגידולים ומסייעת לאיתור גם של גידולים קטנטנים.
  • הטיפול בלייזר מנסיוני רב השנים נעשה תחת הרדמה מקומית בספריי, ולכן אינו מורגש.

קרן הלייזר היא קרן אור בעל אורך גל אחד, מונוכרומטי ולכן אינו מתפצל לכל צבעי הקשת, אחרי מעברה במנסרה, כמו אור רגיל. בשל היותה בעלת אורך גל אחד היא חזקה ומדוייקת וניתן להשתמש בה לאידוי ולחיתוך רקמות.

באמצעות הקולפוסקופ ניתן לכוונה לעומק הרצוי ובמקרה הזה הוא 0.8-1.5 מ"מ, העומק האופטימלי הנדרש לסילוק הגידול מבלי לגרום לכוויה עמוקה מדי.

הכוויה הנוצרת היא שטחית וניתן לזרז את החלמתה באמצעות שימוש במשחה מיוחדת – דרמגרן הידרופיליק B, למניעת היווצרות צלקת. המשחה מספקת רמת לחות גבוהה, מגנה בפני חיידקים, מעודדת התחדשות תאים (תהליך גרנולציה) ומונעת זיהום חוזר של הפצעים.

לטיפול בלייזר יש יתרון נוסף פרט ליעילות ולדיוק לגרימת כוויה שטחית הנרפאת מהר.

היתרון הוא עידוד מערכת החיסון של הגוף לסלק את נגיפי הפפילומה האנושי (HPV) במהירות הבזק.

Kjellberg וחב' פרסמו מחקר שלהם על 112 נשים שעברו קוניזציה, כריתה בצורת חרוט של צוואר הרחם באמצעות לייזר. הפעולה בוצעה בשל גידולי קונדילומה בצוואר הרחם ומצבים טרום-סרטניים שם.

במחקרם של Kjellberg  וחב' משבדיה דווח על  112 נשים שעברו כריתת חרוט (קוניזציה) של צואר הרחם בלייזר  בשל קונדילומה ומצבים טרום סרטניים ו37 נשים עם אותם מצבים שעברו מעקב ללא טיפול. נעשו בדיקות PCR לאיתור נגיפי HPV לפני הטיפול ולאחריו. בקרב 112 הנשים שעברו טיפול נמצא שאצל 96.3% נעלמו נגיפי ה HPV.
מסקנת החוקרים היא שברוב המכריע של הנשים הגנום של נגיף ה HPV נעלם לאחר טיפול הלייזר ובכל הנשים הללו גם לא נמצאה פתולוגיה בצואר הרחם. התוצאות לדבריהם מציעות שהשימוש בבדיקת PCR לאיתור נגיפי HPV  שימושי לניטור יעילות הטיפול ושהטיפול בלייזר הביא להעלמות הנגיפים ולא רק להעלמות הנגעים (9).
מחקרים נוספים הוכיחו העלמות HPV וסילוק מצבים טרום סרטניים מצואר הרחם לאחר טיפול לייזר לצואר הרחם וכן שהיוותרות HPV היה באותם מקרים בהם היו חזרות של מצבים טרום סרטניים. (10-14).

מנסיוני השילוב בטיפול של לייזר רך מעודד את הטיפול לסילוק הנגעים, את הריפוי של הכוויה, את ההחלמה ואת התקומה הטובה של מערכת החיסון כנגד הנגיפים.

בגדול, משך הטיפול ומספר המפגשים תלוי בהיקף המחלה ובכמות הנגעים שיש להסיר.

להדגיש שבמהלך הטיפול ולאחריו מרגישים טוב וללא תופעות לוואי.

לאחר ניסיון של מלמעלה מ-40 שנה בטיפול ובריפוי קונדילומה אני קובע שטיפולים אחרים הנהוגים במקומות אחרים ואשר השתמשתי בהם בעבר, קשורים ביעילות טיפולית נמוכה יותר, וחלקם מותירים צלקות בולטות או בהירות וחלקם כרוכים בכאב אז, שיש לנטרלו לרוב ע"י זריקות מקומיות מכאיבות.

פרוגנוזה

לטיפול בלייזר ישנה עדיפות על פני טיפולים אחרים הן בתוצאות הריפוי והן ברמת הנזקים המזעריים הכרוכים בשימוש בו.   הטיפול בלייזר מוגבל לעומק של עד 1 מ"מ, והכווייה הנותרת מתרפאת במהירות. ללייזר גם יתרון בעידוד מערכת החיסון לסלק את הנגיפים.  זהו הטיפול הבטוח בזמן ההריון.   כאן ראוי לציין שרוב זיהומי ה  HPV עוברים מעצמם וללא טיפול בזכות מערכת החיסון של גופו.

באימוץ שיטת הטיפול שלי שתוארה לעיל, אפשר להגיע למצב של החלמה וריפוי מלאים כולל היעלמות של נגיפי ה HPV, כפי שנעלמים מהגוף נגיפים אחרים כמו שפעת, אדמת וחצבת המסולקים מהגוף באמצעות מערכת החיסון.

על-מנת לזוז את ההחלמה ואת הריפוי יש לשאוף למערכת חיסון יעילה.

מערכת כזאת יעילה יותר כאשר מצב הרוח הוא תקין ויש פחות מתח בחיים, התזונה טובה וכוללת אנטיאוקסידנטים, השינה בלילה, ולא אחרי חצות, היא 7-8 שעות ונמנעים ממאמצים גופנים קיצוניים כמו ענפי ספורט אתגריים מסויימים.

מערכת החיסון עובדת ביעילות נמוכה יותר בסביבה של עישון סיגריות, נטילת תרופות מסויימות, חסר ויטמינים, הריון, מחלות כרוניות ומחלות מתישות.

רשימת מאמרים

  1. Knodel LC. Chapter 95. Sexually transmitted diseases. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=689&Sectionid=48811491. Accessed May 4, 2015.
  1. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med. 1998;338(7):423-428.
  2. Pinto AP, Crum CP. Natural history of cervical neoplasia: defining progression and its consequence. Clin Obstet Gynecol. 2000;43(2):352-362.
  3. Burchell AN, Winer RL, de Sanjose S, Franco EL. Chapter 6: Epidemiology and transmission dynamics of genital HPV infection. 2006;24 Suppl 3: S3/52-61.
  4. Chesson HW, Dunne EF, Hariri S, Markowitz LE. The estimated lifetime probability of acquiring human papillomavirus in the United States. Sex Transm Dis. 2014;41(11):660-664.
  5. Satterwhite CL, Torrone E, Meites E, et al. Sexually transmitted infections among US women and men: prevalence and incidence estimates, 2008. Sex Transm Dis. 2013;40(3):187-193.
  6. Duensing S, Munger K. Mechanisms of genomic instability in human cancer: insights from studies with human papillomavirus oncoproteins. Int J Cancer. 2004;109(2):157-162.
  7. Reichman RC. Chapter 185. Human papillomavirus infections. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. http://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=331&Sectionid=40726941. Accessed May 4, 2015.
  1. Kjellberg et all. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1238-42,
  2. Bollen LJM, Tjong-A-Hung S, van der Velden J, Mol BWJ, Lammes FB, ten Kate FWJ, et al. Human papillomavirus DNA after Treatment of cervical dyplasia Cancer 1996;77;2538-42.
  3. Bollen LJM, Tjong-A-Hung S, van der Velden J, Mol BWJ. Boer K, ten Kate FJW, et al. Clearance of Human papillomavirus infection by treatment for cervical dysplasia. Sex Trans Dis 1997; 24:456-60.
  4. Elfgren K, Bistoletti P, Dillner L., Walboomers JMM, Meijer CJLM, DillnerJ. Conization for cervical intraepithelial neoplasia is followed by disappearance of human papillomavirus deoxyribonucleic acid and a decline in serum and cervical mucous antibodies against human papillomavirus. Am J Obstet Gynecolog 1996:174:937-42.
  5. Chua K-L, Hjerpe A. Human papillomavirus analysis as a prognostic marker following conization of the cervix uteri. Gynecol OncoI1997; 66:10813.
  6. Strand A, Wilander E, Zehbe I, Rylander E. High-risk HPV persists after treatment of genital human pnpillomavirus infection but not after treatment of cervical intraepithlial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand 1977; 76:140-4.
  1. Christine Bergeron et al.: Underwear: Contamination by human papillomaviruses. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:25-9
  1. Chen Ben David, Zeev Weiner, Ido Solt: The Possibility of Transmitting Infections with Vaginal Ultrasound Probes; Why We Cannot Meet the Guidelines. IMAJ 2019;21;45-49.
  2. M'Zali FM, Bounizra C, Leroy S, Mekki Y, Quentin-noury C, Kann M. Persistance of microbial contamination on transvaginal ultrasound probes despite low-level disinfection procedure. PLos one 2014; 9(4); 1-5.
  1. LA Koutsky. papillomavirus human and Incidence: infection cohort a in factors risk university female of Epidemiol J Am. students .226-218:157;2003
  2. Karwalajtys JW Sellors & al. JA Kaczorowski, TL infection of Prevalence human carcinogenic with among papillomavirus, women older .3-871):816(7;2002
  3. Wouter B van der Sluis & al. Symptomatic HPV-Related Neovaginal Lesions in Transgender Women Case Series and Review of Literature. Sex Transm Infect. 2016;92(7):499-501
  4. Poolman EM, Elbasha EH, Galvani AP. Vaccination and the evolutionary ecology of human papillomavirus. Vaccine. 2008 Jul 18. 26 Suppl 3:C25-30. [Medline].
  5. Sinal SH, Woods CR. Human papillomavirus infections of the genital and respiratory tracts in young children. Semin Pediatr Infect Dis. 2005 Oct. 16(4):306-16. [Medline].
  6. Zhu X, Chen H, Cai L, Yu Z, Cai L. Decrease recurrence rate of condylomata acuminata by photodynamic therapy combined with CO2 laser in mainland China: a meta-analysis. Dermatology. 2012. 225(4):364-70. [Medline].
  7. Meta-Analyses Support Self-Collected Vaginal Swabs for High-Risk HPV Testing By Amy Orciari Herman Edited by Susan Sadoughi, MD, and Richard Saitz, MD, MPH, FACP, DFASAMhttp://response.jwatch.org/t?ctl=4768B:C54BA98D002B37BCF5884A7E85E94234D2B71D9A95FA21D3&
  8. S N Tabrizi, J TanM QuinnA J Borg, and S M Garland. Detection of genital human papillomavirus (HPV) DNA by PCR and other conventional hybridisation techniques in male partners of women with abnormal Papanicolaou smears. Genitourin Med. 1992 Dec; 68(6): 370–373.
  9. Harald zur Hausen. Condylomata Acuminata and Human Genital Cancer Updated version. Cancer Res 1976:36:794
  10. Valerie R Yanofsky; Rita V Linkner; David Pompei; Gary Goldenberg. Current Update on the Treatment of Genital Warts. Expert Rev Dermatol. 2013;8(3):321-332.
  11. Garland SMSteben MSings HLJames MLu SRailkar RBarr EHaupt RMJoura EA. Natural history of genital warts: analysis of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine. Infect.Dis.2009. 199(6), 805-814
  12. S. RajeshDeepak ThomasShashikanth Hegde, and M. S. Arun Kumar. Poor periodontal health: A
    cancer risk? J Indian Soc Periodontol. 2013 Nov-Dec; 17(6): 706–710.
  13. Nonato DR et al.: Prevalence and factors associated with coinfection of human papillomavirus and Calamydia trachomatis in adolescents and young woAm J Obstet Gynecol 2016; 215: 753.e1-9.

  • אנונימי 26 ספטמבר 2019
    שלום לך דר יקר..היום לצערי הרב בישרו לי שיש לי שני זהים של פפילומה 39 ו53כמה שאלות לי אלייך..מה באמת ניתן לעשות עם המידע הזה האם יש דרכים שהזנים הללו יעלמו מעצמם?האם פוגע בהריון בעתיד?האם חבר שלי גם צריך לעשות בדיקות כלשהם?עשיתי את החיסון אך לצערי לא עזר לזנים אלה.. האם אני צריכה לבדוק את הפה ושאר איברים?קבעתי קולופוסקופיה.. אם יבשרו שהטרום סרטני אינו סרטני.. להמשיך חיים רגילים? עם מערכת החיסונית חזקה זה יעלם?אפשרי להוציא את הזנים האלה וזהו?תודה רבה לך דר יקר!!

    האם יש דרכים שהזנים הללו יעלמו מעצמם?= כן.   האם פוגע בהריון בעתיד?= לא.   האם חבר שלי גם צריך לעשות בדיקות כלשהם?= בדיקת HPV PCR.   האם אני צריכה לבדוק את הפה ושאר איברים?= כן    שאר התשובות לאחר קולפוסקופיה..
  • אנונימי 22 ספטמבר 2019
    שלום ד״רביצעתי בדיקת שתן ודם למחלות והבודק רשם:״חשד קליני לנגיף ההרפס hsv2 הועבר לבדיקת pcr״. 1. תוך כמה ימים אמורים להגיע תוצאות הבדיקה?2. במידה ומתגלה שאני נושא את הנגיף האם כל החיים אני אצטרך לקיים יחסי מין עם קונדום? האם זה עדיין מדבק? האם מדבק גם בנשיקה?3. לא היו לי תסמינים חיצוניים של נגיף ההרפס מלבד מעט גרד, האם חייבים להופיע תסמינים כדי לאשש את המחלה או שבדיקת pcr צודקת ב100%? אני חושש מאוד

    לכ 90% מהאוכלוסיה שי נגיפי הרפס. נגיף זה הינו "מתנה" לכל החיים והוא מדבק גם כשאין שלפוחיות.
  • אנונימי 22 ספטמבר 2019
    האם טיפול מכוסה בביטוח פרטי של הראל?

    יש לברר זאת מול הראל.
  • אנונימי 22 ספטמבר 2019
    שלום רב,ב9/8 הוצאתי התקן ג'נס בגלל תופעות לווי שהיו אמורות להעלם אחרי חודשיים מההתקנה ונמשכו כחצי שנה. הרופאה לא ידעה לומר לי מתי הן צפויות להעלם [מה גם שאולי בכלל לא] והחלטתי להוציאו.עשיתי לאחרונה ביקורת אצל הרופאה המוציאה והיא טענה שהכל תקין.זאת למרות שיש לי עדיין נפיחות ומעין כאבים-לחצים בבטן התחתונה וגודש בשדיים [לעיתים מחמיר ולעיתים יורד].אותה רופאה לא ידעה להגיד לי מתי הווסת שלי אמורה לחזור וקיוויתי שכאן אוכל לקבל את התשובה.רק בכדי לוודא אגב, עשיתי בדיקת דם לגילוי הריון ויצאה תוצאה שלילית, למרות כל תחושותיי.

    אנא פני לפורום שעוסק בתחום זה.
  • אנונימי 22 ספטמבר 2019
    שלום. האם אתה עושה בדיקת pap לפני שמסיר קונדילומה?

    את הפאפ אני עושה בהתאם למצבה של האישה ואפשר לעשותה בכל שלב.
  • אנונימי 22 ספטמבר 2019
    אחרי 3 שנים שאני לוקחת גלולות מליאן, אני רוצה להפסיק עם זה ולשים התקן לא הורמונלי (לדעתי ההורמונים הופכים אותי ל"משוגעת"). איך עושים את זה? אני יודעת שלא כל רופא נשים מסכים לעשות את זה..

    אנא פני לפורום מתאים
  • אנונימי 1 ספטמבר 2019
    לאחר שנדבקתי ואני בשלבים הראשונים של המחלה, כמה זמן ההחלמה לאחר טיפול

    ניתן להשיב רק לאחר בדיקה
  • אנונימי 18 אוגוסט 2019
    7 שגיאות נפוצות לגבי נגיף הפפילומה האנושי – HPV והקונדילומה והאמת לגביהןיתכן ששמעתם על הקונדילומה ויתכן ששמעתם עם נגיף הפפילומה האנושי – HPV .בכל מקרה לרבים עדיין רב הנסתר על הנגלה וללא מעטים יש תפישות לא נכונות לגבי נגיף זה ולגבי המחלות הקשורות בו.אספתי כאן עבורכם 7 שגיאות ותפישות לא נכונות ואת האמת כמובן.הינכם מוזמנים לשתף מידע זה.שגיאה #1: רק נשים עלולות לקבל HPVהאמת היא: גם גברים וגם נשים חשופים לנגיף הפפילומה האנושי ושניהם עלולים להדבק בו. שכיחות ההדבקה הגבוה ביותר היא בקרב אלו שעוסקים הרבה ביחסי מין.שגיאה #2: HPV זה נדירהאמת היא: נגיף הפפילומה גורם למחלת המין השכיחה ביותר בעולם. יש למעלה מ 100 זנים של נגיף ה HPV ואחוז גבוה מגברים ומנשים נחשפים לנגיף ונדבקים בו פעם אחת לפחות בימי חייהם. רוב האנשים שנדבקים בנגיף לא מרגישים בכך, מעבירים אותו ללא ידיעתם לבני ולבנות זוגם ונפטרים ממנו ללא כל סימן. שגיאה #3: אם נדבקתי ב HPV אז בטוח שיהיה לי סרטןהאמת היא: מעט מתוך הזנים של HPV גורמים לסרטן ביניהם זנים 16 ו 18. ה HPV הוא הגורם המוביל לסרטן צוואר הרחם אבל צריכות לחלוף כ 10 שנים של נוכחות הנגיף בצוואר הרחם כדי לגרום למחלה להתפתח. כל שנה מתגלות בישראל פחות מ 200 נשים הלוקות בסרטן זה, לעומת עשרות אלפים הנדבקים בנגיף. בדיקות סקר של משטח פאפ ובדיקות PCR לגלוי הנגיף מסייעות לגלוי מוקדם ולטיפול מוצלח במחלה. בדיקות אלו וכן קולפוסקופיה וביופסיה מגלות גם מצבים טרום סרטניים, אשר ניתנים לטיפול ולרפוי וניתן להרות בהמשך. זנים מסויימים של HPV עלולים גם לגרום לסרטן פין, פות, פי טבעת, שופכה ופה ולוע . שגיאה #4: אם נדבקתי ב HPV אז זה לכל החיים ואי אפשר להיפטר מזההאמת היא: ברוב המקרים מערכת החיסון של גופנו מחסלת את נגיפי ה HPV כפי שהיא מחסלת נגיפים אחרים כמו אדמת ושפעת. במעט המקרים הנגיף מתמיד להיות ברקמות השונות ובמקרים מעטים מאלו גם לגרום לשינויים ברקמה – החל מקונדילומה עבור דרך מצבים טרום סרטניים וגמור במצבים סרטניים. כאשר מזהים את הנגיף אנחנו עוקבים אחריו ואחרי השינויים אותם הוא עלול לגרום ומטפלים בהתאם. טיפול בנגעים שפירים או טרום סרטניים באמצעות לייזר, בהכוונת קולפוסקופ מסייע למערכת החיסון לחסל את הנגיפים ביתר מהירות.שגיאה #5: אם הופיע אצלי נגע של קונדילומה מספיק שאסיר אותו ואין צורך לבדוק איברים אחריםהאמת היא: נגיף הקונדילומה נוטה להימצא לרוב במספר אזורים ואיברים כמו באברי המין, מפשעות, פי טבעת, פה ולוע אף, עינים, פי השופכה והתעלה האנלית. אם הופיע גדול רק באיבר אחד מהנ"ל עדיין חובה לבדוק את שאר האזורים באמצעות קולפוסקופ, שהוא מעין מיקרוסקופ ובאמצעות צביעה מיוחדת, על מנת לאתר ולהסיר גדולים נוספים שלא נראים לעין הפשוטה. שגיאה #6: אם הופיע אצלי נגע של קונדילומה אין צורך לבדוק את בת או בן זוגי אם אצלם לא הופיעו נגעיםהאמת היא: חשוב לבדוק את כל בני ובנות הזוג בבדיקת PCR כדי לוודא שאינם נושאים את נגיף ה HPV, אפילו אם אין להם את הנגעים. בדיקת ה PCR היא פשוטה באמצעות מטוש לגלוי ה DNA של ה HPV. שגיאה #7: החיסון נגד ה HPV אינו בטוחהאמת היא: סדרה של 3 זריקות חיסון [בילדים 2 זריקות] היא הדרך היעילה ביותר למנוע הדבקות ב HPV. התנאי ליעילות הגבוהה של החיסון הוא אי נשיאת הנגיף, מה שניתן לגלות בבדיקת HPV PCR. החיסון מגן בהצלחה גבוהה הן כנגד סרטן וטרום סרטן והן כנגד קונדילומה. בארצות [אוסטרליה, סקוטלנד וסקנדינביה] בהן החיסון ניתן לרוב האוכלוסיה הצליחו להוריד בשיעורים גבוהים ביותר הן את התחלואה בקונדילומה והן את שכיחות המצבים הסרטניים והטרום סרטניים. ד"ר שרגא וקסלר

    .
  • אנונימי 18 אוגוסט 2019
    ברצוני לומר תודה. לפני שלוש שנים נדבקתי בקונדילומה עקשנית במיוחד . טיפלתי בכל דרך אפשרית ע"י קופת החולים הטיפולים היו כרוכים בסבל נוראי ובהפסד ימי עבודה וכמובן הקונדילומה חזרה שוב. עד שלפני שנה הגעתי אל דר, שרגא וקסלר רופא בחסד עליון הסביר לי בצורה מפורטת במה דברים אמורים. עודד וגם הבטיח כי אני אתרפא וכך היה באותו יום יעוץ וטיפול אינטנסיבי כל יומיים הגעתי למרפאה לצריבה ותוך חודש הפלא ופלא הקונדילומות לא חזרו שוב כמובן שהמשכתי את הטיפול כולו כולל בדיקת PCR שכמובן יצאה תקינה. היום אני שנה אחרי נקייה ומודה מאוד על כך שפגשתי לא רופא אלא מלאך איש אכפתי סבלני וכמובן עם ידע עצום. וכמובן שמאוד החזיר לי את הבטחון בעצמי. אז אם גם אתם נדבקתם אין מה להסס להגיע לדר, וקסלר זה הדבר הנכון ביותר ולך דר' וקסלר תודה ענקית.

    תודה רבה.
  • אנונימי 18 אוגוסט 2019
    Ureaplasma parvumחיובי כנראה שהוא כבר תקופה ארוכה אצלי יהיה לי צריבה בשתן וכאבים בפין סיימתי תטיפול אנטביוטיקה ,השאלה עם החיידק הזה יכול לעשות תופעות בגוף בגלל שלא טפלתי תקופה ארוכה ואם כן איך אפשר לברר תעניין? כי עדין טיפה מציק לי באשכים ובפין פחות ממקודם אבל

    אני כבר לא מטפל בתחום זה. אני מתמקד כיום בקונדילומה בלבד.
  • אנונימי 18 אוגוסט 2019
    Ureaplasma parvumחיובי כנראה שהוא כבר תקופה ארוכה אצלי,היה לי צריבה וכאבים באשכים ובפין עכשיו פחות כואב יכול להיות שהוא עשה נזק רציני מה עלי לעשות?אני אחי טיפול אנטביוטי

    אני כבר לא מטפל בתחום זה. אני מתמקד כיום בקונדילומה בלבד.
  • אנונימי 18 אוגוסט 2019
    אתה עושה בדיקות לכל המחלות מין שיש?

    כבר לא. כיום אני עושה רק PCR ל HPV.
  • אנונימי 8 אוגוסט 2019
    דר וקסלר היקר, יוני 2019רציתי להגיד לך תודה מכל הלב על הליווי הצמוד, הדאגה, האכפתיות והטיפול שלך בי במהלך התקופה הלא פשוטה הזו. זה לא מובן מאליו להגיע לרופא שהוא לא רק מומחה בתחום, אבל גם עוטף, מחבק ונותן לך להרגיש שאת לא לבד בתהליך הזה. טיפלת בי בסבלנות, בדאגה רבה ובמסירות ועל כך תמיד אהיה אסירת תודה. החוויה הכל כך לא נעימה הזו הייתה נסבלת אך ורק בגלל שטופלתי בצורה כל כך מקצועית וידעתי שאני בידיים הכי טובות ושיש אור בקצה המנהרה. גם במהלך טיפולי הלייזר שהיו מאוד לא נעימים תמיד ידעת בדיוק מה להגיד כדי להצחיק או להעלות חיוך על פניי כדי להנעים את הטיפול. מעבר להיותך רופאמומחה ומספר אחד בתחום, אתה גם אדם מאוד אכפתי שבאמת דואג למטופלים שלו וזה מה שאני אזכור ואקח איתי. באותה נשימה אני רוצה להגיד תודה מכל הלב לפרח המדהימה שליוותה אותי בכל התהליך הזה,את האדם הראשון שפוגשים כשנכנסים למרפאה ואת מאירה את החדר עם החיוך הרחב שאיתו את מקבלתאת כל המטופלים. תודה על כל התמיכה והעזרה ועל כך שתמיד עשית הכל כדי לעזור לי היכן שרק ביקשתי.האופן שבו את מתייחסת למטופלים, האכפתיות והדאגה שלך, ניכרים ואינם מובנים מאליו. תמיד עשית את כל שיבכולתך כדי להכניס אותי למרפאה גם כשלא היה לי תור קבוע אבל היה לי צורך בתור, ומעולם לא שכחת להתקשר יום אחרי טיפול כדי לשאול לשלומי. אין איך לתאר את רמת הדאגה והמסירות שלך. אופן הטיפול במרפאה הוא שונה מכל מרפאה פרטית שאי פעם טופלתי בה ואני מעריכה את זה בכל ליבי.באהבה גדולה ובתודה גדולה,נועה.

    תודה רבה. מרגש לקרוא
  • אנונימי 5 אוגוסט 2019
    שלום ד"ר וקסלר, תודה על תשובותיך המאלפות העוזרות לכולנו. אני בת 28 ועברתי קוניזציה בצואר הרחם בגלל CIN3. לאחרונה נמצא לי מצב טרום סרטני מתקדם בפי הטבעת וכן זן 16. האם יש קשר בין מה שעברתי לממצא החדש? תודה רבה

    נבדק הקשר בין סקר לגילוי סרטן צוואר רחם לגילוי סרטן פי הטבעת בנשים. המחקר התפרסם בירחון הרפואי LANCET והוא סקר 36 מחקרים שבדקו 13,427 נשים. המחקר הראה קשר בין נוכחות HPV מזן 16, מצב טרום סרטני וסרטני בצוואר הרחם לאותם ממצאים בפי הטבעת. נמצא שאצל 41% מהנשים שנשאו HPV זן 16 בצוואר הרחם נמצא אותו זן בפי הטבעת. נמצא שאצל 22% מהנשים עם מצבים טרום סרטניים בצוואר הרחם נמצאו מצבים טרום סרטניים בפי הטבעת.
  • אנונימי 5 אוגוסט 2019
    ד"ר ווקסלר היקר, האם תוכל בקצרה לענות לשאלה שמאד מטרידה אותי בגלל שיש לי נגיף 16: מה הקשר בין הנגיף לסרטן צואר הרחם. תודה מראש

    הקשר בין נגיף הפפילומה האנושי וסרטן צואר הרחם- נקודות מפתח:
    1. נגיפי הפפילומה האנושי (HPV) מאד שכיחים בעולם כולו ויש למעלה מ 100 זנים מתוכם 14 עיקריים הכלולים בקבוצת הסיכון הגבוה לגרימת סרטן.
    2. דרך ההדבקה אינה רק במגע מיני על כל צורותיו אלא גם דרך אביזרים, לבוש ועוד
    3. שני זנים של נגיף זה – 16 ו 18 אחראים לגרימת 70% מכלל מקרי סרטן וטרום סרטן צוואר הרחם
    4. יש עדויות רבות שנגיפי ה HPV גם אחראים לגרימת סרטן וטרום סרטם באיברים אחרים כמו פי הטבעת, פות, נרתיק, פין וחלל הפה.
    5. סרטן צוואר הרחם הוא השני בשכיחותו מבין הסרטנים התוקפים נשים ובשנת 2018 נפטרו בעולם כתוצאה ממנו למעלה מ 300,000 נשים.
    6. על מנת למנוע סרטן זה ננקטים אמצעים שונים הכוללים חיסון כנגד HPV, בדיקות סקר של משטח צוואר רחם ובדיקת HPV PCR ואבחון וטיפול מוקדמים.
    7. החיסון נגד HPV הוכח כיעיל ביותר נגד סרטן זה
    8. אבחון וטיפול מוקדמים מאפשרים רפוי של סרטן זה.
  • אנונימי 4 אוגוסט 2019
    לד"ר וקסלר היקר שלום רב, שמחתי לשמוע את הבשורות הטובות, על כך שהבדיקות תקינות והוירוס לא קיים עוד בגופי.זה מאוד מרגש לאחר 3 שנים של סבל עם הוירוס.תודה על טיפול יסודי, מקצועי ומקיף.יש היגיון רב בסדרת הטיפולים שלך והכול 'לפי הספר'.מזל שאתה קיים במומחיותך ובמקצועיותך.מכל הרופאים שפגשתי עוד לא נתקלתי ברופא עם מומחיות ברמה כה גבוהה במחלה.תמשיך להיות אדיב, נחמד ומצחיק.מאחלת לך בריאות ואושר תמידי.וכן, תודה למזכירות המקצועיות והאדיבות שלך, ובמיוחד תודה גדולה לפרח כשמה כן היא, נכס למרפאתך.🌸ניפגש בביקורת.מעריכה מאוד,ל. ק. (שיננית).

    תודה
  • אנונימי 28 יולי 2019
    שרגא יקר אני רוצה להודות לך על הטיפול המסור, על העידוד ,הסבלנות ,ההתמדה והחיוך, עד ריפוי מוחלט של הבעיה המטרידה ממנה סבלתי (קונדילומה😒) ולא נמצא לה פתרון במסגרות הרפואיות הרגילות. מלאכת קודש ממש. וגם זכיתי להכיר אותך, אדם רב פעלים ונשמה טובה. מאחל לך שתמשיך לעזור לאנשים, רבים ככל האפשר ותיתן להם תקווה, שיש אור בקצה המנהרה. אשמח לעזור ולעודד אנשים אחרים המהססים לפנות , או התייאשו מניסיונות ריפוי כושלים אני מסכים לתת לצורך כך את שמי (הפרטי) , את המייל ומספר הטלפון הנייד. ושוב, תודה רבה רבה ומילה טובה גם לצוות המסור. מוטי 0523879984 e_moti@hotmail.com

    תודה
  • אנונימי 23 יולי 2019
    האם נגיף הפפילומה יכול להישאר לכל החיים?

    לא סביר.
  • אנונימי 4 יולי 2019
    שלום רב,מה הזמן הקצר ביותר לאחר כיום מגע מיני שניתן לגשת ולבדוק חשש להדבקות במחלת מין(בדיקה כללית)תודה רבה!

    24 שעות
  • אנונימי 2 יולי 2019
    יש לי הרבה גדולי קודולימה בפות. כבר הוטפלתי בקונדילוקס וזה עזקר קצת. עכשיו אני רוצה ממש להיפטר מהם. האם זה אפשרי וגם האם אתה בודק אם יש קונדולימה בגם במקומות אחרים??

    אני מסיר את הגדולים באמצעות לייזר רגיל ולייזר רך אחרי בדיקה קולפוסקופית של כל אברי המין, פה לוע אף ועינים פי טבעת ומפשעות.

השאר תגובה

*