קונדילומה

קונדילומה- Condyloma Accuminatum

מחלה הנגרמת ע"י נגיף הפפילומה האנושי –   [Human Papilloma Virus  [ HPV

רק אצל 1% מקרב הנושאים את הנגיף תתפתח המחלה.1 אצל השאר מערכת החיסון תחסל את נגיפי הפפילומה האנושי, כך שהם לא יבואו לידי ביטוי. במקרה של HPV בצואר הרחם זמן החציון של הזיהום הוא 8 חודשים. 2  70% מהזיהומים מפונים מהגוף תוך שנה ו 90% מהם מפונים תוך שנתיים. התמשכות הזיהום מתקדמת לאט דרך שלבים דיספלסטיים במשך מספר שנים, עד למצבים טרום סרטניים מתקדמים – High-grade squamous intraepithelial lesions  – בשכיחות של 15% וזה עלול להתקדם לסרטן חודרני Invasive cancer בתוך 5-10 שנים (טווח של 1-20 שנים). 3

כל זמן שהנגיפים נמצאים בגופנו אנחנו עלולים להדביק.

הסיכון להידבק בנגיף הוא 40-60% בכל מגע מיני – גניטלי, אוראלי ואנאלי,  4 והסיכוי להידבק אי פעם בחיים הוא 80%. 5 בארה"ב בכל שנה מתגלים 14.1 מיליון מקרי קונדילומה חדשים. 6

ההדבקה היא גם במגע אישי וגם במגע עם מכשירים כמו ויברטור או מגבות ותחתונים נגועים.

היכן מתמקמים הנגיפים?

הנגיף חודר דרך חתכים זעירים בעור ובמשטחים ריריים, ומזהם את השכבה הבזלית של האפיתל. אחרי הזיהום, תאי האפיתל, שבאופן נורמלי אינם מתחלקים נותרים במצב פעיל. זה יכול לגרום לנגעים אפיתליאליים מעובים.  במצב טרום סרטני ה ד.נ.א. הנגיפי נכנס לתוך הגנום האנושי ועלול לגרום להתפתחות המצב הסרטני. 1, 7-8
הנגיף אינו מגיע לדם ונוטה להישאר על פני העור והריריות של מספר אברים, בגברים ובנשים כלהלן: אברי המין החיצוניים, נרתיק [וגינה] וצואר רחם, מפשעות, גבעת הערווה [מונס פוביס], חיץ בין נקבים[פרינאום], פי הטבעת [אנוס], תעלה אנלית [עד עומק של כ 10 ס"מ], פי השופכה, צינור השופכה, הפה וחלל הלוע, לחמיות העינים. 2 נדיר למצוא קונדילומה על הבטן, הישבנים והירכיים הפנימיות.

עומק חדירת הנגיף הוא כ 0.8-1.5 מ"מ. נתון זה חשוב מכיוון שהוא מכתיב את אופן הטפול היעיל.

מהם בטויי מחלת הקונדילומה?

בניגוד למוכר ולידוע הקונדילומה אינה מתבטאת תמיד בגדול "כרוביתי" עם זיזים והיא יכולה להופיע במגוון צורות:

  • משטח שטוח שנצבע בלבן אחרי מריחה של חומצה אצטית 3%, ולעתים ניתן לזהוי רק באמצעות הקולפוסקופ. לעתים ניתן להבחין בסדקים במשטח זה, שלעתים מדממים קלות ולעתים הוא מגרד.
  • בליטה עגולה חלקה בצבע העור או כהה יותר ודומה לנקודת חן. ישנם מצבים אחרים, שאינם קונדילומה, שגורמים לבליטות כאלו כמו בליטת עור [Skin Tag], או גדול בשם פפילומה שלרוב אינו נגרם ע"י נגיף הפפילומה.
  • בליטה אדומה. בהרבה מקרים הבליטה היא אינה קונדילומה אלא למשל גדול שפיר של כלי דם [אנגיוקרטומה].
  • בליטה עם כיב, פצע בתוכה. במקרים נדירים זה יכול להיות סרטן עור.
  • בליטה מאורכת חלקה באורך 2-3 ממ
  • בליטה עם זיזים, כמו כרבולת של תרנגול, בליטה בודדת או צבר של בליטות רבות, שיכול להשתרע על פני ס"מ רבים.
  • בליטה לבנה, חלקה או כרבולתית על פני רירית הפה והלשון, בתוך פי השופכה או בתוך התעלה האנלית.

מה מביא את האדם אל הרופא?

לעתים האדם מזהה את הקונדילומה אחרי שנעזר בתמונות באתרי אינטרנט. לעתים מגיעה האישה אל המרפאה בתלונות של גרד מתמשך או הפרשה נרתיקית ורק אז בעת בדיקת הקולפוסקופיה אני מזהה את הקונדילומה, שקשורה לגרד ולהפרשה. לעתים הקונדילומה היא הסיבה להופעה חוזרת ונשנית של פטרת בנרתיק האישה. לעתים קרובות מגיע בן זוג או בת זוג של נשא/ית של נגיף הפפילומה עם או בלי הקונדילומה רק כדי לוודא שלא נדבק במחלה.

מתי יש לחשוד במחלה?

  • תוצאה בלתי תקינה של משטח צואר רחם
  • גרד
  • פטרת חוזרת
  • הפרשה חוזרת או מתמידה
  • קונדילומה לבן הזוג

מה יש לעשות כאשר יש חשד לקונדילומה?

  • לגשת לרופא מיומן
  • בדיקת קולפוסקופיה לצואר הרחם
  • בדיקת וולווסקופיה לפות, לנרתיק, לפרינאום, לאנוס לפה ולעינים ולכל אברי המין של הגבר
  • נטילת ביופסיה לקביעת סוג הגדול ולשלילת מצב סרטני או טרום סרטני.

מה יש לעשות לאחר שנעשתה האבחנה של קונדילומה?

  • שיחה מקיפה
  • השלמת קולפוסקופיה וולווסקופיה
  • קולפוסקופיה לבן הזוג לפין, לפיית השופכה, לשק האשכים, לפרינאום, לאנוס לפה ולעינים ובהתאם – בדיקת קולפוסקופיה לבת הזוג לכל אברי המין והשאר כנ"ל.
  • טיפול בלייזר
  • בסיום הטיפולים בדיקת PCR לגלוי DNA של נגיף הקונדילומה
  • באם התוצאה היא תקינה [שלילית] מומלץ לבצע חיסון נגד נגיפי HPV

מה הסכנות בגידולי הקונדילומה?

בנוסף לגרד ולאי נוחיות קיימת הסכנה של גרימת דלקת צואר רחם העלול להגיע עד לעקרות ולסרטן צוואר רחם. גידולי הקונדילומה עלולים גם לגרום לסרטן בשאר אברי המין בגברים ובנשים, בפי הטבעת, בתעלה האנלית, בצינור השופכה ובחלל הפה. בנוסף מציאות קונדילומה מגבירה את החשיפה וההדבקות במחלות מין אחרות כמו זיבה והרפס.

מהו הטיפול לקונדילומה?

כרבע מהגידולים [22%] חולפים מעצמם גם ללא טיפול. את הנותרים יש להסיר בהקדם האפשרי למנוע התפשטותם.

ברבות השנים נהגנו לטפל בקונדילומה במגוון שיטות טיפול, אך כיום, מנסיוני של למעלה מ 35 שנים, ואחרי שהתנסיתי בכל שיטות הטיפול, נוכחתי שהטפול באמצעות אדוי בלייזר דו תחמוצת הפחמן, ובהכוונת קולפוסקופ הוא היעיל ביותר, אחרי צביעת השטח בחומצה אצטית מדוללת אשר מבליטה את הנגעים.

הטפול נעשה בהרדמה מקומית באמצעות ספריי.

קרן הלייזר היא קרן אור מונוכרומטית ובתור אחת שכזאת היא חזקה ומדויקת, משמשת לאידוי או לחיתוך רקמות, וניתן לכוונה באמצעות הקולפוסקופ לעומק הרצוי עד 1.5 מ"מ, מבלי לגרום לכוויה עמוקה, המחלימה לאט והמותירה צלקת.

הוכח שטיפול בלייזר להסרת נגעי קונדילומה מעודד את מערכת החיסון של הגוף לסלק את נגיפי ה HPV  ביתר מהירות;

במחקרם של Kjellberg  וחב' משבדיה דווח על  112 נשים שעברו כריתת חרוט (קוניזציה) של צואר הרחם בלייזר  בשל קונדילומה ומצבים טרום סרטניים ו37 נשים עם אותם מצבים שעברו מעקב ללא טיפול. נעשו בדיקות PCR לאיתור נגיפי HPV לפני הטיפול ולאחריו. בקרב 112 הנשים שעברו טיפול, אצל 73% (82 נשים) נמצא PCR חיובי ל- HPV . אצל 79 נשים ה PCR  הפך להיות שלילי לאחר הטיפול ורק אצל 3 מהן בדיקת PCR  נותרה חיובית אבל לזן שונה מהזן שנמצא טרם הטיפול. [ שיעור העלמות של 96.3%] אצל 88 נשים נמצא CIN1-3  בבדיקת ביופסיה לפני הטפול ולאחר הטיפול רק ל 2 נמצאה אטיפיה בתאי הקשקש של צואר הרחם.
מסקנת החוקרים היא שברוב המכריע של הנשים הגנום של נגיף ה HPV נעלם לאחר טיפול הלייזר ובכל הנשים הללו גם לא נמצאה פתולוגיה בצואר הרחם. התוצאות לדבריהם מציעות שהשימוש בבדיקת PCR לאיתור נגיפי HPV  שימושי לניטור יעילות הטיפול ושהטיפול בלייזר הביא להעלמות הנגיפים ולא רק להעלמות הנגעים. 9
מחקרים נוספים הוכיחו העלמות HPV וסילוק מצבים טרום סרטניים מצואר הרחם לאחר טיפול לייזר לצואר הרחם וכן שהיוותרות HPV היה באותם מקרים בהם היו חזרות של מצבים טרום סרטניים. 10-14

השילוב עם לייזר רך מעודד את הרפוי ואת ההחלמה ואת תגובת מערכת החיסון כנגד הנגיפים.

משך הטפול תלוי בכמות הנגעים שיש להסיר. במהלך הטפול ולאחריו מרגישים טוב, ללא תופעות לוואי.

לזירוז ההחלמה של הכוויה אני נותן משחה, המביאה לרמת לחות גבוהה, להגנה בפני מזהמים בקטריאליים, לעידוד יצירת התחדשות של תאים (גרנולציה) ולמניעת זיהום חוזר של הפצעים.

טיפולים נוספים הנהוגים במקומות שונים קשורים ביעילות נמוכה יותר מזו של הלייזר וחלקם מותירים צלקות בולטות או בהירות.

בעבר נהגתי להשתמש בחלק משיטות וחמרים אלו אך בשל יעילות נמוכה ובשל תופעות לוואי חדלתי משימוש בהם, פרט ללייזר כמובן.

פרוגנוזה
אפשר להחלים מהמחלה משום שנגיפי הפפילומה לרוב אינם נשארים לעד בגוף. נגיפים אלו כמו גם נגיפי השפעת, החצבת והאדמת  מודברים ע"י מערכת החיסון הטבעית של גופנו. נגיף ההרפס, הנשאר בגופנו לעד הוא היוצא מהכלל.

מצבים המחלישים את מערכת החיסון כוללים:

  • מתח כרוני
  • תרופות
  • חוסר ויטמינים
  • הריון
  • מחלות מתישות
  • עשן סיגריות

רשימת מאמרים

  1. Knodel LC. Chapter 95. Sexually transmitted diseases. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2014. http://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=689&Sectionid=48811491. Accessed May 4, 2015.
  1. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, Chang CJ, Burk RD. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med. 1998;338(7):423-428.
  2. Pinto AP, Crum CP. Natural history of cervical neoplasia: defining progression and its consequence. Clin Obstet Gynecol. 2000;43(2):352-362.
  3. Burchell AN, Winer RL, de Sanjose S, Franco EL. Chapter 6: Epidemiology and transmission dynamics of genital HPV infection. 2006;24 Suppl 3:S3/52-61.
  4. Chesson HW, Dunne EF, Hariri S, Markowitz LE. The estimated lifetime probability of acquiring human papillomavirus in the United States. Sex Transm Dis. 2014;41(11):660-664.
  5. Satterwhite CL, Torrone E, Meites E, et al. Sexually transmitted infections among US women and men: prevalence and incidence estimates, 2008. Sex Transm Dis. 2013;40(3):187-193.
  6. Duensing S, Munger K. Mechanisms of genomic instability in human cancer: insights from studies with human papillomavirus oncoproteins. Int J Cancer. 2004;109(2):157-162.
  7. Reichman RC. Chapter 185. Human papillomavirus infections. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. http://accesspharmacy.mhmedical.com/content.aspx?bookid=331&Sectionid=40726941. Accessed May 4, 2015.
  1. Kjellberg et all. Am J Obstet Gynecol 2000;183:1238-42,
  2. Bollen LJM, Tjong-A-Hung S, van der Velden J, Mol BWJ , Lammes FB, ten Kate FWJ, et al. Human papillomavirus DNA after Treatment of cervical dyplasia Cancer 1996;77;2538-42.
  3. Bollen LJM, Tjong-A-Hung S, van der Velden J, Mol BWJ. Boer K, ten Kate FJW, et al. Clearance of Human papillomavirus infection by treatment for cervical dysplasia. Sex Trans Dis 1997;24:456-60.
  4. Elfgren K, Bistoletti P, Dillner L., Walboomers JMM, Meijer CJLM, DillnerJ. Conization for cervical intraepithelial neoplasia is followed by disappearance of human papillomavirus deoxyribonucleic acid and a decline in serum and cervical mucous antibodies against human papillomavirus . Am J Obstet Gynecolog 1996:174:937-42.
  5. Chua K-L, Hjerpe A. Human papillomavirus analysis as a prognostic marker following conization of the cervix uteri. Gynecol OncoI1997;66:10813.
  6. Strand A, Wilander E, Zehbe I, Rylander E. High-risk HPV persists after treatment of genital human pnpillomavirus infection but not after treatment of cervical intraepithlial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand 1977;76:140-4.

השאר תגובה

*