קונדילומה (יבלות של אברי המין -(HUMAN PAPILOMA VIRUS (HPV

נגיף הפפילומה גורם למחלת הקונדילומה, שביטויה הנפוץ  הוא גידול כרוביתי, אך לרוב היא בלתי נראית.

התלונות השכיחות הן גרד, אי נוחות וכאב. יחודו של הנגיף היא יכולתו לגרום מלבד לדלקת באברי המין, גם למצבים טרום סרטניים וסרטניים.

כבר על ההתחלה של המאמר חשוב לדעת כי בטיפול ובגישה נכונים ניתן להתרפא מהמחלה באופן מוחלט וכן ניתן להיפטר מהנגיפים. עם זאת, כמו במקרה של שפעת, אפשר להדבק במחלה שוב שכן הגוף לא יוצר חיסון טבעי כנגדה.

למען הרחבת הידע – המילה קונדילומה מגיעה מהיוונית שפרושה "כפתור".

מהלך הבדיקה והטיפול

  1. בשלב ראשון מתנהלת שיחה מקיפה הן אודות הקונדילומה והן אודות נושאי בריאות אחרים.
  2. בשלב השני מתנהלת הבדיקה הקולפוסקופית והיא כוללת צביעות מיוחדות לזהוי המחלה.
  3. בשלב שלישי – אם נמצא נגע – נלקחת דגימה לבדיקה היסטולוגית [ביופסיה]. אם לא נמצא נגע נלקחת דגימה לבדיקת PCR
  4. בשלב הרביעי נקבעת תוכנית הטיפול.

לקבלת פרטים ולקביעת תור 03-6956867 בימים א'-ה' משעה 09:00

לשיחה דחופה עם הרופא או לשליחת מסרון 052-2453662

למשלוח מייל shraga@genicolog.net

שכיחות המחלה
מחקרים ציטולוגיים מוכיחים שנפיצות הנגיף באברי המין בקרב נשים הפעילות מבחינה מינית היא בשיעור 28%, כאשר שליש מהנגיפים הם בעלי יכולת מסרטנת. עד היום זוהו למעלה מ 250 זנים וכבר למעלה מ 50 מהם זוהו כבעלי יכול לגרום לממאירות, כמו זנים 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58.
ביטוי המחלה
90% מכלל  הזיהומים הינם תת-קליניים, סמויים. הן הסמויים והן הגלויים פוגעים באברים הבאים:

בצואר הרחם (הפרשה צהובה צמיגה, דימום או הכתמה לאחר יחסי מין ובלעדיהם, כאב בטן תחתונה או ימנית עליונה- כולם, אחדים או אף אחד מאלו).

בפות  ,במבוא העריה ,ובפי הטבעת (גרד, כאב ביחסי מין, גידולים עוריים, דימומים).

בפה ובלחמיות העינים (לא שכיח) –  (גידולים).

במיתרי הקול – (גידולים וצרידות).

אופן העברת המחלה
מחלת הקונדילומה מוגדרת כמחלת המועברת במגע מיני,ושעור ההדבקה שלה גבוה, כ-25%,  כולל לגבי הזיהומים התת קליניים,שלא נראים. על כן חשיבות רבה לטיפול  למשל בלייזר ,גם סביב הגידולים ,למניעת התפשטות  הנגיף.

תקופת הדגירה
תקופת הדגירה נעה מחודשים ועד שנים. המעבר מזיהום נגיפי למצב טרום סרטני  או סרטני עשי להמשך ממספר חודשים ועד לעשרות שנים.

אבחון המחלה
מתחיל לרוב ע"י בדיקה קולפוסקופית, הנעזרת בבדיקה היסטולוגית  של דגימת רקמה.  אולם אבחון סופי אם הנגיף עדיין נמצא בגוף, ואיזה זן הוא נעשה בבדיקת שכפול גנטי – PCR .

אבחנה מבדלת
יבלות באברי המין הנגרמות ע"י נגיף ה- HPV נקראות "קונדילומה אקומינטה". נגעים בעור הנגרמים ע"י נגיפי ה-  Molitor hominus נקראים "קונדילומה תת עורית" ["condyloma subcutaneum" (molluscum contagiosum).] נגעים בעור הקשורים בעגבת משנית נקראים קונדילומה לטה ["condyloma lata."].
ישנו הבדל בולט בין הנגעים של קונדילומה אקומינטה וקונדילומה לטה – הראשונים יבשים והשניים לחים.

מערכת החיסון
כאשר המערכת החיסונית נפגעת גדל הסכוי ללקות במחלה.

גורמים אחרים
נוכחות נגיף ההרפס או חשיפה לרעלני עשן הסיגריות מזרזת הן הדבקות במחלה והן מעבר למצב ממאיר. שכיחות הנגיף גבוהה יותר בקרב גילאי 20-24  שנים, בקרב פעילים/ות מבחינה מינית, בקרב בעלי מספר בני/בנות זוג מיניים, בקרב הנמנעים משימוש בקונדום, בנשים הרות ובנשים בגילאי 45-55.
בדיקה קולפוסקופית
הקולפוסקופ הינו מכשיר אופטי הדומה למיקרוסקופ בעל יכולת הגדלה של פי 3-80. בדיקת הקולפוסקופיה מבוצעת, ללא כל כאב, כשהאשה נמצאת על הכסא הגינקולוגי כרגיל, והאיזור נשטף בחומצה אצטית.  באמצעותו ניתן לבחון את הפות, הנרתיק וצוואר הרחם ולאתר שינויים הנגרמים ע"י מחוללים זיהומיים שונים, ואף שינויים טרום סרטניים וסרטניים.
התנהגות ומהלך זיהומי הפפילומה אינם ניתנים לניבוי
הגם שנגיפים בעלי פוטנציאל לממאירות קשורים יותר עם מצבים טרום  סרטניים וסרטניים הרי ש- 33% מהמצבים הטרום סרטניים נגרמים ע"י נגיפים ללא פוטנציאל שכזה.
מניעת הזיהום ע"י נגיף הפפילומה
שכיחות זיהומי נגיף הפפילומה של 10-30% , ושיעור הדבקה של 65% מביאים לסיכון הדבקה שבמגע אחד בלבד בשיעור של 7-20%, ועפ"י מחקרים אחרים – 25%.
הריון
לילודים העוברים דרך צואר ותעלת לידה המזוהמים ע"י נגיף הפפילומה , יש סיכון  של 1:1000 להדבק בנגיף ,ולחלות במחלה הקונדילומה במיתרי הקול.
עקרונות הטיפול

  • אבחנה תעשה באמצעות קולפוסקופ  ולרוב  לאחר בדיקה היסטולוגית של דגימת רקמה ( ביופסיה).
  • אולם אפילו שנצפים נגעי הקונדילומה בדיקה חדשנית של שכפול גנטי קובעת אם הנגיף עדיין במקום (20%) או שכבר איננו (80%). בדיקת השכפול הגנטי PCR גם קובעת לא רק אם הנגיף עדיין מצוי ברקמה, אלא אם הוא שפיר (90%) או בעל יכולת מסרטנת (10%).
  • קביעת היקף המחלה והמעקב בהמשך – באמצעות קולפוסקופיה ובאמצעות בדיקת שכפול גנטי PCR, גם להקטנת נפיצות המחלה.
  • יש לטפל במצבים נלווים המביאים או הקשורים בכושר חיסוני נמוך כגון: סוכרת,מתח,סמים,מחלות מתישות,שמוש בהורמונים,מחלות המערכת החיסונית, מצב תזונתי ירוד, זיהומים מקומיים כמו ע"י פטריה או טריכומונס.
  • יש לשקול  לתגבר את המערכת החיסונית .
  • יש לבדוק את בן/בת הזוג ולטפל לפי הצורך.
  • יש לבחור את הטיפול המתאים מתוך המגוון הקיים.
  • להקל על גירוי,אי נוחות,או כאב.
  • למנוע ממאירות במצבי טרום ממאירות.
  • להקטין חרדה באמצעות הסברה שזיהום בפפילומה נפוץ ביותר ואילו ההשתנות לממאירות היא בשכיחות נמוכה.

שיטות טיפול
הטיפול נגד פפילומה באברי המין ובאיברים סמוכים, מבוסס על סילוק הנגיף מהרקמות בהם הוא נמצא ואפשרי שילוב עם אינטרפרון – טיפול שהוא אנטי נגיפי, אנטי גידולי  ובו-זמנית גם מגביר חיסון.

סילוק הנגיף יכול להעשות ע"י טיפול פיסיקלי או כימי .
טיפול פיסיקלי

  • מבוסס על סילוק הנגעים, הנראים  באמצעות קולפוסקופ. טיפולים פיסיקלים מותרים בהריון.
  • אידוי או חיתוך ע"י קרן לייזר  CO2 – בידיים מיומנות ובעזרת הקולפוסקופ, השימוש בלייזר מאפשר שליטה  מדויקת על עומק וכמות הרקמה המסולקת, מה שמבטיח החלמה  מהירה עם תוצאות קוסמטיות טובות. הטיפול טוב במיוחד למקרים "עקשניים", ולמטופלים/ות עם מחלה נרחבת. יש חשיבות לא לגרום לכוויות עמוקות מדי, דבר העלול להשאיר צלקות.
  • הקפאה ע"י חנקן נוזלי – "קריו" – CRYO SURGERY  הקפאת הרקמה הנגועה לטמפרטורה של 90 מעלות מתחת לאפס ( 90- ),הורסת אותה ומאפשרת צמיחת רקמה חדשה נטולת נגיפים. בשיטה זו קיים סיכון של היוותרות צלקות באיזור הניתוח.
  • צריבה  במחט או בלולאה חשמלית. גם פה ישנה סכנה של היוותרות צלקת.
  • חיתוך וסילוק באמצעות סכין מנתחים "רגילה". השיטה אינה מדוייקת וקשורה בחזרות מרובות של הקונדילומה ובגרימת צלקות.

טיפול כימי

  • תמיסת קונדילוקס –  בעלת רעילות ולכן קיים החשש מספיגתה לגוף. בנשים איסור שימוש עצמי ( 3 ימי טיפול רצופים בכל שבוע ו 4 ימי אי טיפול וכל זאת למשך 4 שבועות) .שעורי רפוי נמוכים יחסית ושעור חזרות גבוה. אסור שימוש בהריון.
  • תמיסת פודופילין – פועלת נגד הפפילומה ע"י פגיעה בהתחלקות התא וכן ע"י כיווץ כלי הדם.  בגלל רעילותו לשריר הלב, לתאי העצב, ולכליות אסור השימוש בו על פני משטחים נרחבים מחשש לספיגתו לגוף. אסור בהריון, ואסור בשימוש עצמי.
  • תמיסת טרי-כלורו-אצטיק-אסיד בריכוז 70%-70% TCA – מריחת חומצה זאת גורמת לנמק של הקונדילומה אך גורמת גם לגרוי העור למשך 3-5 דקות . מותר  שימוש בהריון. יעיל מפודופילין. מותר בשימוש עצמי.
  • קרם אפודיקס – FLUOROURACIL  – 5 –  פוגע בייצור מרכיבים חיוניים לגרעין התא ומפריע בהתחלקותו. אינו גורם לנזקים  פנימיים לגוף. גורם לאודם ולבצקת בעור ובהמשך לשלפוחיות ולקילוף העור. התכשיר אסור לשימוש בהריון.

הערה: בעבר נהגתי להשתמש בחמרים אלו אך בשל יעילות נמוכה ובשל תופעות לוואי חדלתי משימוש בהם.

תופעות לאחר הטיפול הפיסיקלי או הכימי
לאחר הטיפול הפיסיקלי או הכימי נוצרת במקום כוויה שטחית, החולפת לאחר כ-  10-14 יום. להקלה ולהחלמה מהירה יותר ניתן למרוח עליה פסטה, שהיא סוג מסוים של משחה, בשם דרמגרן B המכילה אבץ. הפסטה מקילה על תחושת הצריבה ומזרזת את ההחלמה.

ניתן גם למרוח ג'ל או קרם או משחה על בסיס אלוורה.

ניתן גם לשבת באמבטיית ישיבה של מלח סדומית.

אינטרפרון
האינטרפרונים הינם חומרים ביולוגיים פעילים (גליקופרוטאינים) עם תכונות אנטי נגיפיות, אנטי גידוליות, ומגבירות חיסון. האנטרפרון יכול להינתן או בצורת קרם מקומי או בצורת הזרקה ישירות לבסיס הגידול או בהזרקה סיסטמית, לכל הגוף.

טיפול מקומי בקרם אלדרה (המעודד יצירת אינטרפרון)  היתרון – טיפול עצמי, המנעות מהטרחה בפניה לרופא. העדר תופעות לוואי סיסטמיות. החסרון – גרוי המקום והצלחה בשיעור נמוך.

הזרקה לבסיס הגידול – תופעות הלואי הן בד"כ קלות וכוללות מעין  שפעת חולפת, חום, וירידה קלה בספירת הכדוריות הלבנות. טיפול  אפשרי כולל זריקה  מקומית ע"י אינטרפרון אלפה, פעמיים בשבוע למשך שמונה שבועות עם הוכחת ריפוי מלא בשיעור של 62%. מחקר אחר הראה שיעור חזרה של 25%.

הזרקה לפות – בשיטה זאת ניתנות 12 זריקות של אינטרפרון אלפא 2, במתן תת רירי למבוא העריה, בתדירות 2-3 בשבוע למשך 4-6 שבועות. תופעות  הלואי הן כמתואר לעיל. ניתן להתגבר על אי הנוחות או על הכאב  הקל שבהזרקה ע"י  שימוש במשככי כאב מקומיים.

טיפול כללי (סיסטמי) הזרקה תוך שרירית של אינטרפרון בטה, בכרוך בשיעור גבוה יותר של  תופעות לואי לא רצויות.

הערה: בעבר נהגתי להשתמש בזריקות אינטרפרון  אך בשל יעילות נמוכה ובשל תופעות לוואי חדלתי משימוש בהן.

ביטוי המחלה בגברים
רובם מגיעים לרופא הנשים, ללא תלונה, רק משום שאצל בת זוגם המינית נמצאו נגיעי הנגיף. אצל אחרים נצפים נגעים בפין (PENIS), שק האשכים, פי  הטבעת  הבולטים בצורת כרובית או שטוחים, ואחרים הנצפים רק בקולפוסקופ לאחר שטיפה בחומצה אצטית.

גידולי קונדילומה בפי הטבעת
גידולי קונדילומה בפי הטבעת
במאמר שפורסם בירחון למחלות זיהומיות ב 15/6/2008
J Infect Dis 2008;197:1676-1684.
נמסר שכרבע מהגברים ההטרוסקסואלים סובלים מזיהום בנגיף HPV בפי הטבעת, ובמקרים רבים הזנים שנמצאים שם הם הזנים הסרטנייים [ONCOGEN TYPES].
המחקר נעשה על 222 גברים באוניברסיטאות בארה"ב וכן על גברים שאינם סטודנטים.
שכיחות המצאות הנגיפים בתעלה האנלית ANAL CANAL היתה כ 17% ושכיחות המצאות הנגיפים סביב פי הטבעת  PERIANAL REGION היתה כ 21%.
שכיחות הסרטן בתעלה האנלית בקבוצה זאת היה גבוה בהרבה ביחס למה שהיה צפוי למצוא אצל גברים הטרוסקסואלים, שאינם מקיימים יחסי מין אנליים עם גברים אחרים.
אצל שליש מהגברים עם זיהום בתעלה האנלית נמצאו זנים סרטניים
שיטות טיפול בגברים
דומות לאלו שבנשים אך דורשות מיומנות גבוהה יותר בשל הכסוי הדק יחסית של אברי המין הזכריים .גם פה האבחון חייב להעשות ע"י הקולפוסקופ, ובד"כ ע"י רופא נשים המיומן בתחום זה. הטיפול בלייזר קל לביצוע ולא משאיר "עקבות" .
מחפשים המלצות למניעה מוצלחת ולהקטנת שעור החזרות?
  • עד שמוצאים בן זוג אחד כדאי להמעיט בבני זוג
  • שמוש בקונדום רגיל או קונדום לאישה (יש דבר כזה), שהוא יעיל יותר בהגנה כנגד מחלות מין מקונדום רגיל.
  • להמנע מעישון פעיל וסביל
  • קולפוסקופיה כל 3 חדשים
  • בדיקת שכפול גנטי PCR
  • בהתאם לצורך ביופסיה
  • אבחון נכון
  • שיטת טיפול יעילה מלכתחילה.
  • בדיקה קולפוסקופית מקיפה של בן / בת הזוג.
  • להרתיח, לגהץ או להשמיד בגדים תחתונים ומגבות.
סיכום
הקונדילומה מוגדרת לעתים כמחלת המאה.
  • למעלה מ- 250 זנים זוהו עד כה מתוכם כ 40 מתבייתים על העור והריריות של אברי המין, פי הטבעת, השופכה וסביבותם והפה ויותר מ- 50 מהם בעלי פוטנציאל לממאירות. זנים אלו ניתנים לאיתור ע"י בדיקת DNA, באמצעות שיטת PCR.
  • מיקום וצורה: הקונדילומה נמצאת לרוב באברי המין ובפי הטבעת ולעתים נדירות בריריות הפה. היא מתבטאת כגידול כרוביתי או ככיב .
  • הדבקות: ביחסי מין, במגע עם ביגוד תחתון, סדינים ומגבות. הסכון להדבק בקונדילומה הוא כ- 25% . הסכון לתנוקות ללקות במחלה במיתרי הקול הוא 1 ל- 1000
  • בטוי וסכנות: הקונדילומה יכולה להתבטא בגרד, בפטריה חוזרת של הנרתיק, בכאב ביחסי מין ובדלקת צואר רחם. הסכנה היא סרטן צואר הרחם.
  • מניעה: קונדום לאישה[יש דבר כזה] מגן טוב יותר מקונדום רגיל. מומלץ להרתיח או לגהץ לבנים, מגבות וסדינים.
  • טיפול: יש והקונדילומה מסולקת! היעיל ביותר הוא הלייזר וניתן לשלב גם תמיסת קונדילוקס וקרם אלדרה. במקרים עקשניים – זריקות אינטרפרון.
  • בני זוג? חובה להיבדק באמצעות קולפוסקופ המצוי אצל גינקולוגים.
  • סמוי? הנגיף עשוי להמצא על פני ריריות אברי המין שנים לפני שהוא פוגע וגורם למחלה. הנגיף לא נמצא בדם ואי אפשר לגלותו ע"י בדיקת נוגדנים או תרבית.
  • חיסון? כבר יש ומומלץ.
מה חשוב לדעת ומה יש לעשות?
המחלה נפוצה יותר ממה שנדמה לנו.
שיעור ההדבקה הוא  1:4 [ 25%] שיעור גבוה למדי ולשם השוואה – שיעור ההדבקה באיידס הוא 1:1000.
ההדבקה היא גם במגע אישי וגם במגע עם מכשירים כמו ויברטור או מכשירי לייזר ואינפרה אדום המשמשים להורדת שערות, וכן במגע עם מגבות ותחתונים.
מתי יש לחשוד במחלה?
  • תוצאת בלתי תקינות של משטח צואר רחם
  • גרד
  • פטרת חוזרת
  • הפרשה חוזרת או מתמידה
  • קונדילומה לבן הזוג
  • דלקת בצואר הרחם
מה יש לעשות כאשר יש חשד לקונדילומה?
  • לגשת לרופא מיומן
  • בדיקת קולפוסקופיה לצואר הרחם
  • בדיקת וולווסקופיה לפות, לנרתיק, לפרינאום, לאנוס ולפה
  • נטילת ביופסיה
מה יש לעשות לאחר שנעשתה האבחנה של קונדילומה?
  • השלמת קולפוסקופיה וולווסקופיה
  • קולפוסקופיה לבן הזוג לפין, לפוסה נביקולריס, לשק האשכים, לפרינאום, לאנוס ולפה
  • טיפול בלייזר
  • בסיום הטיפולים בדיקת PCR לגלוי DNA של נגיף הקונדילומה [מזהה את זן הנגיף שגרם למחלה]
בדיקת PCR לזהוי זן נגיף ה HPV
שיטת ה-PCR והריצוף שאנו מציעים תזהה כל זן של HPV שזוהה ופורסם:
High Risk: 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68
Low Risk: 6,11,42,43,44/45
general HPV group with 29 additional, not yet classified genotypes:
2,3,7,10,13,26,27,28,29,30,34,40,53,54,57,61,67,70,72,73,74,81,82,83,84,85,89,90,91
עוד על טיפולים
הטיפול בלייזר באמצעות קולפוסקופ הוא היעיל ביותר.
ישנם דיווחים על הצלחות באחוזים שונים של טיפולים כמו:
  • הקפאה
  • מחט חשמלית
  • כריתה כירורגית
  • פודופילין – פודופילוקס (podophyllotoxin) בריכוז 5%
  • אימיקואימוד (imiquimod) בריכוז 5%
הטיפול בלייזר
טיפול זה, כאשר נעשה בידיים מיומנות אינו משאיר צלקות, אינו כרוך בכוויות עמוקות, מאפשר חזרה מהירה לפעילות השגרתית והעיקר אינו כרוך בכאב.
יש להכין את המקום באמצעות קרם מיוחד ויש לטפל במקום, לאחר הלייזר, באמצעות קרם אחר.
פרוגנוזה
זכרו כי נגיפים לרוב אינם נשארים לעד בגוף. נגיף ההרפס, הנשאר בגוף הוא יוצא מהכלל המייצג מיעוט. נגיפים כמו הפפילומה[קונדילומה], שפעת, חצבת ואדמת מודברים ע"י מערכת החיסון הטבעית של גופנו.
עם זאת, כאשר מערכת החיסון נחלשת נגיפים עלולים להישאר בגופנו לזמן ארוך.
מצבים המחלישים את מערכת החיסון כוללים:
  • מתח כרוני
  • תרופות
  • חוסר ויטמינים
  • הריון
  • מחלות מתישות
הנגיפים מקבוצת פפילומה  [HPV] ידועים כנגיפים הפוגעים באברי המין, פי הטבעת וסביבתו  והפה וחלקם בעלי יכולת של גרימת סרטן באברים אלו בבני אדם.
מבין כ 250 הזנים המוכרים, נגיפי הפפילומה מספר 16 ו- 18 מוכרזים כיום כגורמי סרטן צוואר הרחם בנשים, סרטן פי הטבעת ואברי המין. לעומתם נגיפי פפילומה מספר 6 ו- 11 גורמים ליבלות באזור אברי המין ולרוב אינם קשורים בגרימת סרטן.
בארה"ב לבדה מעריכים, שכל שנה נדבקים למעלה מ 6 מיליון בני אדם בנגיפי פפילומה, ולמעלה מ 10,000 מקרים חדשים של סרטן מתגלים בנשים עקב הדבקה בנגיפים אלה.
ב 2007 ניתן אישור של ה- FDA למתן תרכיב [חיסון] נגד ארבעה זנים – GARDASIL.
התרכיב ניתן בשלוש מנות – ראשונה, אחרי חודשיים ואחרי 6 חודשים.
תרכיב אחר, כנגד שני נגד שני זנים בלבד [16 ו 18] פותח על ידי חברה אחרת והוא ניתן בראשונה, אחרי חודש ואחרי 6 חודשים.
שני תרכיבים אלו בנויים מהחלבונים המרכיבים את מעטפות הנגיפים.
התוכנית היא לתת תרכיבים אלו לצעירות החל מגיל 9 עוד בטרם התנסו ביחסי מין.
המחיר גבוה יחסית [ 880 ש"ח לזריקה] [דרך ביטוחי בריאות בקופות החולים – כ 500 ש"ח לזריקה] ומקווים שירד בהמשך.
כבר יצאו מחקרים שהראו את יעילות החיסון בנשים מעל גיל 26 וובבנים בגילאי 10-15.
חיסון בזמן מחלת הקונדילומה או חיסון בזמן שנושאים את הנגיפים עלול לגרום להתפרצות המחלה וקשור בשיעורי הגנה נמוכים יותר משמעותית נגד מצבים סרטניים וטרום סרטניים ונגד קונדילומה.
חשוב לזכור – ניתן להתרפא ממחלת הקונדילומה ולהגיע למצב שכל הנגיפים סולקו מהגוף ואו אז ניתן להתחסן בפני הנגיף ולמנוע התפתחות סרטן וטרם סרטן [צואר, פי טבעת, אברי המין והפה] ב 100% ולמנוע את מחלת הקונדילומה ב 90%.
כל הזכויות שמורות © לד"ר שרגא וקסלר ול-"שער" – מכון לבריאות האישה.
אין להעתיק, לשכפל, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע או להפיץ את המידע
באתר זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי,
אלקטרוני, אופטי או מכני (לרבות צילום והקלטה) ללא אישור של מפעיל האתר.
לבקשת אישור 052.2453662 shraga@genicolog.net
http://a3101-tmp.s48.upress.link
מכון "שער" 03.6956867 ימים א'-ה' משעה 09:00
מכון לטיפול בלייזר בקונדילומה ובמחלות מין לנשים ולגברים
ניתוחים פלסטים גינקולוגיים ואנדוסקופיים