קונדילומה ו- HPV עדכון לשנת 2014

ד"ר שרגא וקסלר 03-6956867 מומחה למחלת הקונדילומה ולטיפול יעיל להסרתה בלייזרמנוסה ברפוי ממחלה זאת.
בשלב הראשון נעשית קולפוסקופיה מקיפה לכל אברי המין, הפה והלוע, העינים, פי הטבעת וסביבתו ופיית השופכה.
הסרת גדולי הקונדילומה נעשית בלייזר תחת הכוונה של הקולפוסקופ וכל זאת תחת הרדמה מקומית בספריי ללא כאבים.
לאחר הסרת הנגעים מבצעים בדיקת PCR על מנת לוודא שגם נגיפי ה HPV סולקו מהגוף ואז ניתן להתחסן כנגד הנגיפים באופן היעיל ביותר.

למעלה מ- 100 זנים של נגיף הפפילומה האנושי (HPV) גורמים למחלת ה- HPV
כ- 50 זנים שייכים לקבוצת הסיכון הגבוה (HIGH RISK GROUP) (זנים אונקוגנים) לגרימת סרטן והשאר שייכים לקבוצת הסיכון הנמוך לגרימת סרטן. מבין הזנים המסרטנים – הנפוצים ביותר הם זנים: 16, 18 ו 45.
קליניקה
נשאי נגיפי הHPV לרוב אינם חשים בכך ובמרבית המקרים מערכת החיסון של גופם מתגברת עליהם באופן עצמוני (ספונטני) והם מסולקים מהגוף.
רק כ1% מכלל הנשאים אינם מצליחים להתגבר על הנגיפים ואלו גורמים למחלת הHPV , בגברים ובנשים, שעשויה להתבטא באחד משלושת האופנים הבאים או גם וגם:
1. מחלה ממארת (סרטן) באיברי המין, בחלל הפה והלע ובפי הטבעת וסביבתו.
2. מחלה טרום ממארת (HGSIL,LGSIL) באיברים הנ"ל.
3. קונדילומה. מחלה שפירה המתבטאת בגידולים או בפצעים או במשטחים לבנים באיברים הנ"ל.

שכיח יותר מעבר מהסוג הטרום ממאיר לסוג הממאיר ופחות שכיח מעבר מהקונדילומה למצבים הטרום סרטני והסרטני.
ע"פ מחקרים, כ80%-100% מבני אדם בשלב כלשהו של חייהם יהיו נשאים של HPV.
כנראה שהאנשים, בעלי מערכת חיסון לקויה הם אלו שלא יצליחו לסלק את הנגיפים ואלה מצידם יגרמו למחלת הHPV.
מבין 3 צורות המחלה, הקונדילומה שכיחה פי עשרות מונים יותר מהמצב הממאיר או הטרום ממאיר.

קונדילומה
לעיתים קרובות הקונדילומה מתגלית באקראי ולעיתים היא מתגלית בשל התבלטויות באיברים הנ"ל, גרד, פצעים בלתי מוסברים ופטרת חוזרת באיברי המין.
אבחון מחלת הHPV נעשה לעיתים בעין רגילה אך לרוב זקוק לבדיקה מיוחדת באמצעותקולפוסקופ (מיקרוסקופ מיוחד).
"המוניטין" של מחלת ה HPV הוא שהיא פוגעת באיברי המין אך כדאי לדעת שנגיף תוקף, הן בצורה שפירה והן בצורה ממארת, גם את פי הטבעת וסביבתו וגם את חלל הלע והפה.
לגבי נוכחות HPV בצוואר הרחם של נשים נמצא שהשיא הוא בגילאי ה20 (כ15%) ולאחר מכן נצפית ירידה עד עליה נוספת (5%) בסביבות גיל 40.
אצל גברים אין שיא נוכחות של HPV בגיל כלשהו והשכיחות די קבועה סביב 3-6% מהאוכלוסיה בגילאי 18-44 שנים.
בגברים המקיימים יחסי מין עם גברים, שכיחות הזיהום בHPV בפין ובפי הטבעת עומדת על 50-60% ובזנים המסרטנים כ20-30% .
השכיחות המדוייקת של מחלת הקונדילומה אינה ידועה אך ידוע שהמספרים עולים בהתמדה, לדוגמה באנגליה נצפתה עליה בשכיחות פי 8 בין השנים 1972-2009.

קונדילומה וסרטן פי הטבעת
בעבר סרטן פי הטבעת נצפה לרוב בגברים ובנשים בגיל המבוגר. כיום גיל החולים צעיר יותר משום ש – 80-90% ממקרי סרטן אלו נגרמים ע"י וירוס הHPV, לרוב ע"י זנים 16 ו-18 .
גיל החולים במחלה זו ממשיך להמצא בירידה ולא נדיר למצוא ביניהם גברים ונשים בגילאי 30 ו-40
• זן 16 נמצא ב69 % ממקרי סרטן פי הטבעת וב69% ממקרי המצבים הטרום סרטניים בפי הטבעת.
• זן 18 נמצא ב6% ממקרי סרטן פי הטבעת וב 8% ממקרי טרום הסרטן שם.
• שאר הזנים המסרטנים גורמים לכ-10% ממקרי סרטן וטרום סרטן של פי הטבעת.
במחקר אחר ב2003, נמצא שבקרב 42% מנשים סביב גיל 40, נמצאו נגיפי HPV בפי הטבעת ולחצי מהן היו נגיפים מסרטנים. מחצית מהנשים סבלו גם מזיהום HPV באיברי המין.
שכיחות סרטן פי הטבעת נמצאת בעליה והוא מהווה 9% ממקרי הסרטן במערכת העיכול התחתונה וכל שנה נצפית עליה ב2% בנשים ובגברים.
בין השנים 1975-2007 נמצאה הכפלה של שכיחות סרטן פי הטבעת.
שכיחות סרטן פי טבעת בגברים המקיימים יחסי מין עם גברים, גבוהה משמעותית מאלו שבגברים הטרוסקסואלים, והיא כפולה באלו שהם נשאי HIV או אלה הסובלים מירידה בתפקוד מערכת החיסון כמו כאלו שעברו השתלת איבר ומקבלים טיפול מדכא חיסון.

השוואה בין סרטן צוואר הרחם וסרטן פי הטבעת
שכיחות סרטן צואר רחם (CERVICAL CANCER) בארה"ב שהייתה 40-50/100000 לפני עידן משטחי הפאפ ירדה ל8-9/10000 כיום.
שכיחות סרטן פי טבעת בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (לפני תקופת מגיפת הHIV) היא 35/10000.
סרטן זה נצפה בעיקר בגילאי 30-50 שנים.
מעודדים מהצלחת משטחי הפאפ מצואר הרחם, יותר רופאים נוטלים משטחי פאפ מפי הטבעת. יש הממליצים להתחיל את בדיקת הסקר באמצעות משטחי הפאפ מפי הטבעת כבר בגילאי 20 על מנת לגלות מצבים טרום סרטניים בפי הטבעת.
מכל מקום, מומלץ ביותר לבצע סקירה שנתית זו בגברים ובנשים נשאי HIV , בגברים המקיימים יחסי מין עם גברים, בנשים שכבר אובחנו עם סרטן או טרום סרטן באיברי המין ובגברים ובנשים עם קונדילומה באיברי המין.
בנוסף, מומלץ לעשות בדיקה רקטלית שנתית לכל אלה הסובלים ממערכת החיסון מדוכאת כמו אחרי השתלת איבר ולאלו שהם נשאי HIV.
HPV יכול לגרום גם לסרטן הפין ולכן זיהום בHPV כבר הפסיק להיות מחלה של נשים.
שכיחות סרטני פי הטבעת והפין בגברים, גם הם נמצאים בעליה.
שכיחות הזיהום ב HPV די קבוע לאורך שנות חייהם של הגברים ואין ירידה בשכיחות כפי שנצפתה בנשים בין גיל 20 ל40 ולאחר גיל 40.
סרטן פי הטבעת אם כן נמצא גם בנשים גם בגברים הטרוסקסואלים וגם בגברים המקיימים יחסי מין עם גברים.
נמצא במחקר שבקרב גברים הטרוסקסואלים, אצל 13% נמצא זיהום בHPV בתוך התעלה האנלית ואצל 12% -זיהום סביב פי הטבעת , סה"כ, שכיחות של 25% באזור זה בגברים הטרוסקסואלים. חושבים שמדובר בהדבקה עצמית.

קונדילומה וסרטן בדרכי נשימה עליונות, בחלל הפה ובלוע
זיהום HPV יכול לפגוע גם בדרכי הנשימה העליונות ובחלל הלוע והפה ולגרום לסרטן במקומות אלו.
בעבר סרטן באברים אלו היה שכיח בקרב אנשים מבוגרים, בעיקר בגברים, מעשנים ושתייני אלכוהול, משכבה סוציואקונומית נמוכה, בעלי תזונה ירודה. סכויי ההחלמה היו נמוכים.
כיום משתנה הפרופיל של הלוקים בסרטן זה בשל ה HPV שהוא כיום הגורם העיקרי לסרטן דרכי הנשימה העליונות חלל הפה והלוע.
המאפיינים לאנשים הלוקים בסרטן במקומות אלו בקרב נשאי HPV הם: גיל צעיר, נשים בשכיחות פי 3 מאשר גברים, מצב סוציואקונומי גבוה, יחסי מין אוראליים , סיכויי החלמה טובים.
זן ה HPV השכיח ביותר בקרב נשאי HPV החולים בסרטן זה הוא 16 כמו בסרטן צוואר הרחם.
נמצא במחקר ששכיחות המצאות HPV בקרב חולי סרטן הפה והלע עלתה מ16% ב1980 ל72% ב2000-2004, מה שמסביר עליה של למעלה מפי 4 בשכיחות סרטן זה ב20 שנה האחרונות.
המסקנה היא ששכיחות הסרטן בחלל הפה והלע, שאינו קשור בHPV, נמצאת בירידה מתמדת ושכיחות מקרי הסרטן, הקשור בHPV , נמצא בעליה מתמדת , עד כדי שהצפי לשנת 2020 ששכיחות סרטני הפה והלע בגברים תהיה גבוהה יותר מאשר שכיחות סרטן צוואר הרחם בנשים.
הסיבות לנטיות אלו הן תכניות הסקירה המוצלחות לגילוי סרטן צוואר הרחם (משטחי פאפ), שמוש הולך ונרחב בחיסון נגד HPV , עליה ביחסי מין אוראליים, ירידה בגיל תחילת יחסי המין ועלייה במספר בני ובנות הזוג המיניים.
העליה בשכיחות הרגלי המין הנ"ל מסבירה הן את העליה בשכיחות סרטני הפה והלע והן את העליה בשכיחות סרטני פי הטבעת.
חשוב לדעת שאזורי גוף שונים מגיבים שונה לזיהום בHPV ; כך ייתכן שאישה "תנקה" את עצמה מנגיפי HPV בצוואר הרחם ולא תצליח ל"נקות" את הנגיפים מאזורים אחרים כמו פי טבעת וחלל הפה.
חשוב לדעת שבניגוד לנגיפים אחרים, הנמצאים בזרם הדם ויכולים להגיע לאיברים שונים, נגיפי HPV אינם נמצאים בזרם הדם והם נמצאים רק באפיתל ההצפוי או בריריות של איברים מסויימים, כמו חלל הפה, איברי המין, פי הטבעת, צינור השתן והתעלה האנאלית.
אם אדם נדבק בHPV באיבר מסויים, סיכוייו להדבק באיברים אחרים הם גדולים יותר מהסיבה שהנגיפים מסוגלים לעבור מאזור לאזור, גם אם לא היה מגע מיני באזור האחר. זה ההסבר להדבקות בHPV בפי הטבעת אפילו אם לא היה מגע מיני באיזור זה.
לאור הצלחת משטחי צואר הרחם השגרתיים להוריד את סרטן צואר הרחם מחפשים שיטת סקירה לסרטני דרכי הנשימה העליונות, הלוע וחלל הפה.
שיטות סקירה לגילוי ומניעת התפתחות הסרטן בחלל הפה והלוע
קולפוסקופיה לבדה לחלל הפה והלוע, לא הוכחה שמורידה תחלואה ובתמותה מסרטן זה.
במקרים של HPV בחלל הפה והלוע, מומלץ לבצע בדיקת VIZILITE לאבחון מוקדם של נגעים טרום סרטניים וסרטניים באזור זה.
בבדיקה זו שוטפים את חלל הפה בתמיסה מדוללת של חומצה אצטית ובוחנים אותו באמצעות אור פלורסנטי.

קונדילומה עלולה להמצא גם בשופכה [צינור השתן] והטיפול היעיל ביותר להסרתה הוא לייזר.

חיסון נגד HPV
החיסון נגד HPV הוא החיסון השני בהסיטוריה הרפואית נגד סרטן אחרי החיסון נגד הפטיטיס B ( HBV).
שני סוגי חיסון נגד HPV קיימים כיום.
1. חיסון ביוולנטי (דו ערכי) של חברת גלסקו- קליין; צרבריקס CERVARIX המכיל אנטיגן נגד שני זנים של HPV; 16 ו-18.
2. חיסון ארבע ערכי של חברת מרק המכיל אנטיגן נגד ארבעה זנים של HPV; 6, 11, 16 ו 18.
שני החיסונים הוכחו כיעילים ביותר.
חיסון הצרבריקס והגרדסיל הוכחו כיעילים בקרוב ל100% במניעת סרטן וטרום סרטן של איברי המין, פי הטבעת והפה.
בנוסף, חיסון הגרדסיל הוכח כיעיל ב90% במניעת קונדילומה. (חיסון הצרבריקס אינו מחסן כנגד קונדילומה).
מחקרים רבים גם הוכיחו את בטיחותם של החיסונים.
לגבי תופעות לוואי, הרי שלא מדווח על תופעות לוואי רציניות לאחר מתן חיסון למיליוני בני אדם עד כה.

תופעות הלוואי השכיחות ביותר הקשורות במתן החיסון נגד HPV הם:
צריבה ואודם מקומיים, סחרחורת ועד התעלפות לזמן קצר.
מקרי מוות או שיתוק, שמוזכרים בבלוגים שונים ברשת, הוכח שלא נגרמו כתוצאה ישירה מן החיסון. בנוסף, הוכח שאין עליה בשכיחות יחסי מין בגילאים צעירים כתוצאה מנטילת החיסון.
יותר מ120 מדינות אישרו את החיסון כנגד HPV.
באוסטרליה, בה ניתן החיסון חינם לנערות ולנערים, הוכיחו ירידה במחלות הנגרמות ע"י הHPV ( סרטן, טרום סרטן וקונדילומה) בנשים צעירות ובגברים צעירים המקיימים יחסי מין עם גברים.
חשוב ביותר להדגיש שהמחקרים שהוכיחו את היעילות הנ"ל בנשים ובגברים, נעשו באנשים שלא נחשפו בעברם לHPV.
היות שהחיסון ניתן לבני הנעורים, שיעור הביצוע שלו נמוך ביחס לחיסונים הרגילים הניתנים לתינוקות.
בארה"ב, שיעור הבנות ( 13-17 שנים) שנטלו את הזריקה הראשונה של החיסון נגד הHPV עומד על 48% ואילו אלו שהשלימו את 3 הזריקות עומד רק על 32%.
ככל שגיל בני הנוער נמוך יותר, כך החיסון יעיל יותר, בתנאי שלא נחשפו עד כה לHPV.
מעניין לדעת שבארה"ב כ7% מילדים מקיימים יחסי מין לפני גיל 13.
החיסון ניתן בשלוש זריקות לזרוע בטווח של שישה חודשים. החיסון הופך להיות יעיל חודש לאחר הזריקה האחרונה ולכן יש להמנע מהדבקה ומהדבקות בתקופת החיסון.
כאמור, החיסון מיועד למניעת הדבקות ולא למטרת טיפול בנגעים קיימים.
מחקרים מוכיחים את יעילות החיסון בגברים ובנשים עד מעבר לגיל 50.
החל משנת 2012, התווית מתן החיסון בישראל תורחב והוא יכלל בסל הבריאות לא רק לנשים, אלא גם לנערים עד גיל 15.

טיפול
מבין הטיפולים השונים כמו קונדילוקס, תמיסת TCA, מחט חשמלית, כריתה כירורגית, אלדרה, אינטרפרון והקפאה בחנקן נוזלי הטיפול היעיל ביותר נגד הקונדילומה הוא לייזר CO2.
הטיפול האופטימלי ניתן בהכוונה של קולפוסקופ וכך ניתן לקבוע את עומק חדירת קרן הלייזר.
העומק הנדרש הוא 0.8-0.9 מ"מ שכן הנגיף אינו חודר לעור או לריריות מעל לעומק זה.
טיפול בלייזר מכוון בקולפוסקופ, עד לעומק זה אינו כרוך ביצירת צלקת והכוויה שנוצרת מחלימה מהר במיוחד אם משתמשים במשחה מיוחדת ( DERMAGRAN HYDROPHILLIC B) , המזרזת את החלמת העור והריריות שעברו טיפול.
לפני מתן הטיפול יש לבחון היטב באמצעות קולפוסקופ את כל האזורים בהם המחלה יכולה להיות: חלל הפה והלוע, לחמיות העיניים איברי המין והמפשעות, פי הטבעת וסביבתו.
בחלק מן המקרים, יש צורך לבדוק ואף לטפל בגידולים הנמצאים בתוך צינור השתן ובתוך התעלה האנאלית.
גם הטיפול באיזורים אלו, כמו באיזורים האחרים, אינו כרוך בכאב אם ניתן בידיים מיומנות.
מומלץ שההרדמה לפני הטיפול תהיה מקומית באמצעות ספריי.
מחקרים מראים שהטיפול בלייזר גורם לעידוד מערכת החיסון וזו גורמת ביתר מהירות לסילוק נגיפי הHPV.
בכל מקרה ראוי לעודד את מערכת החיסון על מנת שזו תסלק בהקדם את הנגיפים: תזונה נאותה, הפחתת מתח ופעילות גופנית מתונה.
בסיום הטיפול ולאחר שבבדיקת קולפוסקופיה לא נמצאים עוד נגעים, ניתן לעשות בדיקת PCR ובמרבית המקרים התוצאה תהיה תקינה; ז"א, העדרות מוחלטת של נגיפי הHPV.
בהעדר HPV, לא תהיה התפרצות חדשה של המחלה ולכן האדם לא ידביק את בני/ות זוגו.
במצב זה של העדר נגיפי HPV, ניתן לחסן נגד HPV ולהבטיח אגב כך הגנה מלאה בפני סרטן וטרום סרטן הנגרמים ע"י HPV והגנה של 90% בפני התפתחות קונדילומה.
ישנם מחקרים רבים המראים כי תוצאות אלו הושגו לא רק בבני נוער אלא במבוגרים, גברים ונשים עד מעבר לגילאי 50.
מחקרים מראים שחיסון נגד HPV תוך כדי מחלה או תוך כדי נשאות של HPV, אינם מבטיחים רמות הגנה גבוהות בפני הדבקות חוזרת, וישנו אף מחקר המראה עליה בהתפתחות סרטן בקרב אלה שחוסנו בזמן שנשאו זנים מסרטנים של HPV.

אבחנה מבדלת
גידולי הקונדילומה, אף כי בעלי צורה אופיינית יכולים לדמות למצבים אחרים כמו גידולי עור סתמיים, גידולי פפילומה שאינם נגרמים ע"י נגיף הפפילומה (בניגוד לגידולי הקונדילומה) מולוסקום קונטגיוזום, ליכן ועוד.
השימוש בקולפוסקופ ובעת הצורך בביופסיה מביא לדיוק באבחנה.

המלצות
על סמך המחקרים שפורסמו בנושא בחרתי לעשות משטחי פאפ לא רק מצוואר הרחם והנרתיק אלא גם מפי הטבעת במקרים של HPV באזור זה וקולפוסקופיה גם ללחמיות העיניים ולחלל הפה והלוע.
מומלץ לבדוק בני/ות זוג של אנשים שנוגעו במחלה.
מומלץ להשתמש בקונדום לא רק ביחסי מין גניטליים, אלא גם ביחסי מין אוראלים ואנאליים.

סיכום
מנסיוני מדובר במחלה ברת ריפוי להערכתי לא ירחק היום ומחלת הHPV תעלם בשל טיפול מיומן, תוכניות חינוך נרחבות ומתן חיסון לשכבות נרחבות בציבור. להערכת חוקרים העוסקים בנושא, מחיר החיסון ירד ויהיה דומה למחיר החיסון כנגד הפטיטיס B, שגם מחירו בהתחלת הדרך היה גבוה.

המאמר מבוסס על רשימת הספרות הבאה:

Center for Disease Control and Prevention. Morb Mortal Wkly Rep.2010;59-626-629
Paavonen J et al. Lancet.2009;374;301-314
Kjear SK et al cancer prev res, 2009;2;868-878
Kim JJ et al J med.2008;359;821-832
Armstrong BP J Manag Care Pharm.2010;16;217-230
Jit et al BMJ. 2011;343;d5775
Donovan B, et al. Lancet Infect Dis, 2011;11;39-44
Partige JM et al. J Infect Dis,2007;196;1128-1136
Bosch FX et al, J Clin Pathol. 2002;55;244-265. Reproduced with premission from BMJ Publishing group.
Giulliano AR, et al, J Infect Dis, 2008;198;827-835
Chin Hong PV, et al, J Infect Dis 2004;190;2070-2076
Syrjanen, et al. Sex Transm Dis. 1990;17;15-19
Health Protection Agency. Health Protection Rep. 2011;5(17);1-13
WHO International Agency for Research on cancer, 2007;90
Hoobs BE et al, int J Cancer, 2009;124;2375-2383
Goodman MT, et al, J Infect Dis.2008;197;957-966
Shvestov YB, et al, Clin Infect Dis, 2009;48;536-546
Clark MJ et al, SEER cancer statistics Review 1975-2006.
Martins CR. Hopkins HIV Rep. May 2001
National Cancer Institue
Chin Hong PV, et al. Dermatol Ther. 2005;18;67-76
Ortosky RA, Kell CS. J Am Osteopath Assoc, 2011;111(suppl2);S35-S43
Palefsky JM. PRN Notebook, 2005;10;17-18
Nyitray AG, , et al, J Infect Dis, 2010;201;1498-1508
Gillison M et al, J Nati Cancer InST. 2000;92;709-720
Kreimer AR et al, Cancer Epidemo; Biomarkers Prev. 2005;14;467-475
Chatuvedi AK et al J Clin Oncol.2011 Oct 3.
Sankaranarayanan R, et al. Lancet. 2005;365;1927-1933
CDC. National Immunization Survey Data

Eaton DK, et al, Morbid Mortal Wkly Rep. 2008;57;1-131

כל הזכויות שמורות © לד"ר שרגא וקסלר ול-"שער" – מכון לבריאות האישה.
אין להעתיק, לשכפל, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע או להפיץ את המידע
באתר זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי,
אלקטרוני, אופטי או מכני (לרבות צילום והקלטה) ללא אישור של מפעיל האתר.
לבקשת אישור 052.2453662 shraga@genicolog.net
http://a3101-tmp.s48.upress.link
מכון "שער" 03.6956867 ימים א'-ה' משעה 09:00
מכון לטיפול בלייזר בקונדילומה ובמחלות מין לנשים ולגברים
ניתוחים פלסטים גינקולוגיים ואנדוסקופיים