מצבים טרום ממאירים של צואר הרחם

שכיחות המצבים הטרום סרטניים נמצאת בעליה בשנים האחרונות.

האם בגלל רמת דיוק גבוהה יותר של הבדיקות, או בשל חשיפה גוברת לגורמי סיכון – עשן סיגריות, קרינה מיננת, או בשל מתירנות גוברת או בשל כולם גם יחד.
האם מצבים טרום סרטניים יכולים להופיע בפתאומיות?
אופייה של המחלה הממאירה של צואר הרחם הוא הדרגתי ולא מתפרץ. בנוסף, הצורות הטרום ממאירות יכולות להישאר כך במשך מספר שנים ולחזור למצב נורמלי ולא לכוון הממאיר.
מחקרים מורים כי גם הצורה הטרום ממאירה החמורה ביותר – לוקח לה כ 15 שנים עד שתיהפך למחלה סרטנית חודרנית.
מה החשיבות של משטחי הפאפ?
היות שהמחלה מתקדמת לאט והיות שמקדימים אותה מצבים טרום סרטניים, ניתן לאתר את אלו שנים לפני הופעת סרטן צואר הרחם. ברור שגילוי מוקדם כזה, כפי שנעשה על ידי משטח הפאפ, מועיל להקטנת נפיצות מחלת סרטן צואר הרחם.
מתי נהוג לעשות את משטח צואר הרחם הראשון?
בגיל התחלת יחסי המין.
מהי תדירות ביצוע משטח הפאפ?
ישנן גישות שונות לנושא זה. לגבי ביצוע הבדיקה לנשים בסיכון גבוה אין מחלוקת – פעם בשנה.
לגבי השאר – כל 3-1 שנים בתלות בגיל ובקיום יחסי מין.
אילו גורמים מעלים את הסיכון לפתח סרטן צואר רחם?
   ×         נוכחות של נגיפי הפפילומה HPV מהזנים בעלי היכולת לגרום לממאירות. [16, 18 ,31 ,33 ועוד 7 זנים]
   ×         התחלת יחסי מין בגיל צעיר
   ×         ריבוי פרטנרים
   ×         עישון
   ×         בני זוג עם נגיפי פפילומה מהזנים בעלי היכולת לגרום לממאירות. [16, 18 ,31 ,33 ועוד 7 זנים]
   ×         רמה סוציו-אקונומית נמוכה
   ×         אי שימוש בקונדום או בשאר אמצעי מניעה חציצתיים
   ×         שימוש בגלולות כנגד הריון
מה תפקיד משטח הפאפ?
לאתר מצבים טרום סרטניים.
לגבי גילוי של סרטן צואר רחם חודרני, הרי שרוב המקרים מתגלים באופן קליני, בשל תלונות הנשים על דימום.
האם משטח הפאפ מגלה את כל המקרים הטרום ממאירים?
לא.
בכשליש ממקרי סרטן צואר רחם בשלב ראשוני משטח הפאפ היה תקין.
מהם המונחים השונים הנהוגים ומהי משמעותם?
אפיתל – שכבות התאים החיצוניים המצפות את צואר הרחם. צואר הרחם מצופה באופן נורמלי בשכבות מרובות של תאים אפיתל שטוחים המכילים גליקוגן.
מבחן לוגול – כאשר מורחים תמיסת לוגול, תמיסת יוד, הגליקוגן שבתאים סופח את הצבע, ורקמת הצואר כולה מקבלת צבע חום כהה.
תאי אפיתל לקויים, מכילים פחות גליקוגן או בכלל לא ולכן לא נצבעים בצבע החום הכהה. בדרך כלל האזורים בצואר הרחם, שאינם נצבעים בצבע החום כהה, הם אלו שנראים לקויים בקולפוסקופיה; אפיתל לבן, מוזייקה ועוד.
שנויים דלקתיים – כתוצאה מזיהום על ידי חיידקים או נגיפים מתפתחים שנויים דלקתיים בתאי האפיתל המצפים את צואר הרחם. שנויים דלקתיים אלו עלולים להתפתח למצבים טרום ממאירים, לדיספלזיה.
                      cervicitis_200x150_2דלקת צואר
דיספלזיה– פרוש המונח הוא – אבנורמליות בהתפתחות.
בדיספלזיה ישנה התרבות של תאים בשכבה הבסיסית. במצב נורמלי בשכבה זו יש שורת תאים אחת או שתי שורות. בדיספלזיה הגרעינים בתאים אלו עוברים שינויים [אטיפיה] ועוד שנויים אשר דומים לשינויים המתרחשים בתאים סרטניים. במצב ממאיר [סרטן] תאים אטיפיים אלו חודרים אל השכבות (סטרומה) מתחת להן. במצב טרום ממאיר – אין חדירה כזאת.
                    cervicalWE_200x150טרום סרטן CIN2
אטיפיה – שינויים מורפולוגיים בתאים, השונים מהצורה הנורמלית.
Carcinoma in situ– מצב מתקדם יותר מדיספלזיה, בו מופרים הכללים הבסיסיים של צמיחת התאים. המבנה והצורה הנורמלית של האפיתל השטוח הרב שכבתי פגומים והרוסים. אין סדר בין השכבות השונות באפיתל זה. עם כל זאת אין חדירה של התאים הלקויים אל השכבות הפנימיות, העמוקות יותר.
Micro invasive carcinoma– במצב זה נצפית כבר חדירה של תאי אפיתל אטיפיים אל תוך השכבות הפנימיות, הסטרומה. במצב זה החדירה היא לא יותר מאשר 5 מילימטר.
CIN = Cervical Intraepithelial neoplasia – 3 דרגות חומרה יש במצב טרום ממאיר זה.
CIN 1 – שנויי דיספלזיה קלים mild
2 CIN– שנויי דיספלזיה בינוניים moderate
3 CIN– שנויי דיספלזיה חמורים sever
כל המצבים הטרום ממאירים האלו בעלי פוטנציאל להפוך למצב ממאיר, חודרני לשכבות הפנימיות ומתפשט לאברים נוספים. ככל שדרגת הדיספלזיה גבוהה יותר הסיכוי להתפתחות מצב ממאיר גבוהה יותר, ומשך הזמן עד להתפתחות מצב זה – קטן יותר.
משך הזמן שלוקח לצואר נורמלי להיהפך ל – 2-1CIN הוא עד שנתיים.
משך הזמן שלוקח לצואר נורמלי להיהפך ל – 3-2CIN הוא מעט יותר משנתיים.
משך הזמן שלוקח לצואר נורמלי להיהפך ל – Carcinoma in situ הוא בין 4 ל 5 שנים.
מה גורם לצואר רחם נורמלי לעבור שנויים אלו?
הגורם העיקרי היא נוכחותו של נגיף פפילומה מאחד הזנים בעלי היכולת לגרום לממאירות. [16, 18 ,31 ,33 ועוד 7 זנים]. גורמים מסייעים הם עישון, נוכחות נגיפי ההרפס ומצב חיסוני ירוד.
מה הקשר בין מצב טרום ממאיר או ממאיר של צואר הרחם לבין הדבקות בנגיף הפפילומה HPV?
נמצא כי נוכחות נגיפי הפפילומה מהזנים בעלי היכולת לגרום לממאירות – 16, 18 ,31 ,33 ועוד 7 זנים, גורמת להתפתחות שנויים דיספלסטיים בתאי צוואר הרחם עד כדי גרימת מצבים ממאירים.
הסיכון להתפתחות ממאירות בנוכחות נגיפים אלו היא 97% ואילו בנוכחות שאר הנגיפים, שאינם בעלי היכולת לגרום לממאירות – 3%.
איך ניתן לדעת לגבי נוכחות של נגיפי הפפילומה מהזנים השונים בצוואר הרחם?
רק באמצעות שיטות של ביולוגיה מולקולרית שאחת מהן היא PCR –
Polymeraze chain reaction.
כיום לא ניתן לאתר נגיפים אלו לא באמצעות תרבית ולא באמצעות נוגדנים בדם.
מחקרים מראים שמתוך המקרים של זיהום בנגיפי פפילומה שהביאו כבר לשנויים דיספלסטיים באפיתל,  בבדיקת PCR ב 80% לא נמצאים כבר נגיפים. מערכת החיסון של האישה או האיש חיסלה את הנגיף. ב 18% נמצאים נגיפים מהזנים שאינם בעלי היכולת לגרום לממאירות וב 2% – נגיפים בעלי היכולת לגרום לממאירות.
מה משמעות תשובת HGSIL או LGSIL?
High Grade Squamous Intraepithelial Lesion
Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion
משמעות תשובות אלו היא רמה גבוהה או נמוכה של שנויים בתוך האפיתל השטוח הרב שכבתי, המצפה את צואר הרחם, כתוצאה מנגיפי הפפילומה.
HGSIL כולל בתוכו שנויים מסוג  2CIN או CIN3 וכן את עקבות נגיף הפפילומה
LGSIL כולל בתוכו שנויים מסוג  1CIN או CIN2 וכן את עקבות נגיף הפפילומה
מהי משמעות תשובת ASCUS   או AGUS?
ASCUS – Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
AGUS – Atypical Glandular cells of Undetermined Significance
משמעות תשובות אלו הן שנויים בתאים אשר מהותן ומשמעותן לא ברורה.
ה ASCUS מבטא שנויים בתאי האפיתל השטוחים המצפים את צואר הרחם.
ה AGUS מבטא שנויים בתאים בלוטיים (גלנדולריים) אשר מצפים את תעלת צואר הרחם.
האם רק האפיתל השטוח הרב שכבתי עלול להגיע למצב טרום ממאיר או ממאיר?
לא. קיים סוג אפיתל ציפוי נוסף, אפיתל המצפה את תעלת צואר הרחם ואת הבלוטות הרבות שם, המפרישות ריר. אפיתל זה קרוי קולומנרי (Columnar) והוא מסודר בשכבה אחת וגבוהה לעומת האפיתל הקודם שהוא בעל תאים שטוחים ומרובי שכבות.
גם אפיתל זה עלול לעבור שנויים אטיפיים (Atypical metaplasia) עד כדי הרס המבנה התקין ואפילו חדירת תאים אטיפיים אל תוך הבלוטות
ואל שאר השכבות מתחת (Adenocarcinoma in situ).
מה עושים כאשר מקבלים תשובת משטח פאפ עם אחת מהתשובות האלו?
שנויים דלקתיים – טיפול אנטיביוטי או טיפול הורמונלי בהתאם למצב ולחזור על משטח הפאפ.
במידה ששוב התשובה מראה שנויים דלקתיים יש לבצע קולפוסקופיה – Colposcpy.
ASCUS – קולפוסקופיה ולעתים ביופסיה.
AGUS – קולפוסקופיה ולעתים ביופסיה וגרידת תעלת הצואר.
1CIN – קולפוסקופיה ולעתים ביופסיה.
2CIN – קולפוסקופיה וביופסיה.
3CIN – קולפוסקופיה וביופסיה.
LGSIL – קולפוסקופיה וביופסיה ובדיקת PCR  לגילוי נגיפי פפילומה..
HGSIL – קולפוסקופיה וביופסיה ולעתים גרידת תעלת הצואר ובדיקת PCR  לגילוי נגיפי פפילומה.
מהי בדיקת הקולפוסקופיה ומה מטרתה?
הקולפוסקופ הוא מיקרוסקופ המגדיל פי 80-4. באמצעותו, לאחר שטיפת הצואר עם תמיסת חומצה אצטית בריכוז של 5%-3% , ניתן לבחון את אפיתל צואר הרחם. הקולפוסקופ אינו הכלי האיבחוני האחרון אלא לרוב הראשון, שכן הוא אינו משמש כל כך לאבחנה אלא למקם ולאפיין את הנגע לשם דגימתו.
ניתן גם למרוח תמיסת לוגול – Lugol על צואר הרחם ולבחון את הממצא באמצעות הקולפוסקופ. אזורים עם נגעים לא יצבעו כהלכה בצבע החום האופייני לתמיסת הלוגול.
באמצעות הקולפוסקופ ניתן לראות את הממצאים הבאים:
   ×         אזור מעבר תקין – Normal Transformation Zone – זהו איזור מעבר מסוג אפיתל אחד לסוג אפיתל אחר. אזור זה היה מצופה בעבר על ידי אפיתל עם תאים גבוהים, קולומנריים, שעברו שנוי, מטפלזיה לתאים שטוחים, סקוומוטיים.
   ×         אזור מעבר אבנורמלי – Abnormal Transformation Zone
   ×         קרטוזיס – Keratosis
   ×         אפיתל לבן – White Epithelium [WE] –
   ×         פונקטציה – Punctation [P] –
   ×         מוזייקה – Mozaic [Mo] –
   ×         כלי דם חריגים – Aberent Vessels [AV]
האזורים בהם נמצא נגעים מסוג אפיתל לבן, פונקטציה, מוזייקה וכלי דם חריגים הם היעד לביופסיה.
במידה והנגע נמשך אל תוך התעלה הצוארית, מעבר לעינו של הגניקולוג, מבצע הקולפוסקופיה, יש לדגום גם את תעלת צואר הרחם [ECC].
לבדיקה זאת חשיבות רבה שכן ידוע שמצבים ממאירים וטרום ממאירים בצואר הרחם הינם חלק ממחלה רב מוקדית. משמעות מחלה רב מוקדית היא שיתכן נגע טרום ממאיר קל בנקודה אחת, ובו זמנית נגע טרום ממאיר חמור בנקודה אחרת ונגע ממאיר במקום שלישי, למשל בתוך תעלת צואר הרחם.
שוב ראוי להדגיש שלמרות שהממצאים הקולפוסקופיים האבנורמלים משקפים שנויים ברקמה ובתאים, הם לא ספציפיים דיים לשם אבחנה סופית, ודגימתם [ביופסיה] היא הכרחית. לפיכך תרומתו של הקולפוסקופ היא בהכוונה לאזור שממנו ילקחו הדגימות. האבחנה הסופית חייבת להתבסס על בדיקת הרקמה על ידי פתולוג, בבדיקה היסטולוגית במעבדה.
הקולפוסקופ גם משמש ככלי דרכו נעשה הטיפול בלייזר, במידה שנעשה.
מהי הביופסיה, ואיך מבצעים זאת?
דגימת הצואר נעשית באמצעות מכשיר הנראה כמו מצבט, פינצטה. דגימת הרקמה מושמת בתוך כלי עם חומר משמר, פורמלין, ומועברת למעבדה לשם בדיקה היסטולוגית בעזרת מיקרוסקופ. לעתים באזור הדגימה בצואר נצפה דמם אותו ניתן לעצור בשיטות שונות כולל באמצעות "הלחמה" בלייזר. לרוב דגימת הצואר אינה מורגשת אך לעתים רחוקות יש צורך להרדים את המקום באמצעות זריקת הרדמה מקומית.
cx bio_180x250 (1)                                                                                           פעולות בצואר הרחם: ימין למעלה-משטח פאפ. מימין למטה-דגימת חלל הרחם. משמאל באמצע-ביופסיה. משמאל למטה-קוניזציה עם סכין מנתחים.
מהי גרידת תעלת צואר הרחם – ECC?
במידה והנגע הנצפה בבדיקה הקולפוסקופית, נמשך אל תוך התעלה הצוארית, יש לדגום גם את תעלת צואר הרחם [ECC]. פעולת הגרידה האבחנתית נעשית באמצעות מכשיר הנקרא מגרדת, קורטה. גם פה החומר נאסף ונשלח למעבדה פתולוגית. הגרידה לרוב אינה מורגשת וגם פה, ניתן להרדים מקומית במידה ויש כאב.
מהי קוניזציה?
קוניזציה היא פעולה בה כורתים קטע בצורת חרוט, קונוס, מצואר הרחם. את הפעולה ניתן לעשות בצורות שונות כאשר הנפוצה מכולן היא הקוניזציה באמצעות לולאה – Loop, הקרויה גם LLETZ, או LEEP. קוניזציה בלולאה לרוב נעשית בהרדמה מקומית.
בעבר היה נהוג לבצע פעולה זאת באמצעות סכין מנתחים ולרוב היתה מבוצעת לפיכך בהרדמה כללית.
הסיבות לביצוע קוניזציה הן:
   ×         החשד לסרטן חודרני לא נשלל בשיטות אחרות
   ×         תשובת דגימת תעלת צואר הרחם ECC חיובית לממצא טרום ממאיר מתקדם.
   ×         תשובת דגימת צואר הרחם חיובית לממצא טרום ממאיר חמור.
האם יש סיבוכים לקוניזציה?
יתכנו סיבוכים מידיים כמו דימום, ניקוב הרחם, תגובה לחומר ההרדמה, וסיבוכים מאוחרים כגון
הצרות הצואר וחסימתו עד כדי הפסקת הופעת המחזור החדשי, אי ספיקת הצואר העלולה לגרום להפלה טבעית של הריון בחודש רביעי חמישי, עקרות בשל פגיעה בבלוטות הצואריות המפרישות את הריר הצוארי, דימום לאחר שבוע.
מנתח מיומן יודע להימנע לרוב מסיבוכים אלו.
מה עושים כאשר מקבלים תשובה פתולוגית מדגימת צואר הרחם או תעלת צואר הרחם?
מגוון הטיפולים נע ממתן אנטיביוטיקה דרך הפה ולעתים גם דרך הנרתיק ועד לייזר, כריתת קונוס – קוניזציה או כריתת רחם.
איך נעשה הטיפול האנטיביוטי במקרים של דלקת צואר?
טיפול זה הינו לרוב דרך הפה. הטיפול ממושך מהרגיל ויכול להינתן מספר פעמים. לעתים הצואר כל כך מודלק עד כי שאי שאפשר להגיע למסקנה בבדיקה הקולפוסקופית. היות שבמצב של דלקת יש רבוי כלי דם, יש צורך לעתים להמתין זמן נוסף עד שיהיה ניתן לקחת דגימה (ביופסיה) מהצואר על מנת שלא יווצר דמם עקב לקיחת הדגימה.
מה שיעור ההצלחה של הטיפול בצואר הרחם בנגעים הטרום ממאירים?
התוצאה תלויה בשיטת הטיפול. שעור ההצלחה נע מ 84% ועד 97.5% בתלות גם בחומרת הממצא.
כל הזכויות שמורות © לד"ר שרגא וקסלר ול-"שער" – מכון לבריאות האישה.
אין להעתיק, לשכפל, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע או להפיץ את המידע
באתר זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי,
אלקטרוני, אופטי או מכני (לרבות צילום והקלטה) ללא אישור של מפעיל האתר.
לבקשת אישור 052.2453662 shraga@genicolog.net
http://a3101-tmp.s48.upress.link
מכון "שער" 03.6956867 ימים א'-ה' משעה 09:00
מכון לטיפול בלייזר בקונדילומה ובמחלות מין לנשים ולגברים
ניתוחים פלסטים גינקולוגיים ואנדוסקופיים