זיבה

זיבה Gonorrhea

הזיבה היא עדיין מחלה נפוצה ביותר, שניה אחרי הכלמידיה מבין מחלות המין החיידקיות, ומספר החולים בה כיום ברחבי העולם הוא כ- 60 מיליון איש ואשה, כאשר כל שנה מתגלים למעלה מ 100 מיליון חולי זיבה חדשים [על פי דו"ח של ארגון הבריאות העולמי].

בארצות הברית בלבד נפגעים מדי שנה כ – 3 מיליון אנשים וזאת למרות טיפול יעיל העומד לרשותנו.

בשנת 1998 ועד שנת 2001 זינק בישראל שיעור התחלואה במחלות מין כמו איידס, קונדילומה, עגבת, זיבה וכלמידיה מ- 1.5 מקרים לכל 100 אלף תושבים ל- 17 מקרים – עלייה של פי 11.3.

הזיבה היא זיהום הנגרם על ידי חיידק בשם נייסרייה גונוריאה Niesseria Gonnorrhea   .

חיידק זה תוקף רקמות ריריות, כמו אלו הנמצאות בדרכי המין והשתן, פי הטבעת, הלוע והעיניים, בשל "חיבתו" ללחות גבוהה, חום גוף של 37 מעלות צלסיוס ודרגת חומציות כמו אלו המצויים באזורים שהוזכרו.

מהם דרכי ההעברה של המחלה?

דרך ההעברה העיקרית היא המגע הישיר, לרוב ביחסי מין. אולם תוארה גם הדבקה באמצעות מגבות, כלי מיטה וחלקי לבוש, בעיקר בקרב נערות בטרום תקופת ההתבגרות. דרכי העברה נוספות הן גם מאם נגועה בהריונה לעוברה, בהיותו ברחם, בזמן הלידה ובמעברו דרך תעלת הלידה ובתקופה שלאחר הלידה.

מהם הגורמים המעודדים את ההדבקות במחלה?

בין הגורמים המעודדים ומגבירים את הסיכון ללקות במחלה ניתן למנות-

  •  ריבוי בני זוג
  •  שימוש בהתקן תוך רחמי
  • יחסי מין בתקופת הווסת

אמצעים המועילים להקטנת הסיכון הם:

  • שימוש באמצעי מניעה חציצתיים- בקונדום , דיאפרגמה וקצף
  • שימוש בגלולה.

יש לדעת שלא כל מגע מיני עם בן או בת נגועים, גורם להדבקות במחלה. עניין זה תלוי בסוג החיידק ובאלימותו, ביכולת ההגנה של הגוף ובאותם גורמים מעודדים או מדכאים שהוזכרו קודם לכן. לדוגמה:  מגע חד פעמי בין גבר בריא לבת זוג חולה, מביא להידבקותו בשכיחות של 25% ושיעור זה משלש את עצמו ומגיע ל 75% כאשר בני הזוג מקיימים יחסי מין 3-4 פעמים. סיכוייה של אשה בריאה להידבק מיחסי מין עם גבר חולה הם כ – 50%.

הגברים נוטים יותר ללקות במחלה מאשר נשים, כאשר על כל 3 גברים ישנן 2

נשים חולות. שיא שכיחות המחלה בגברים הוא בגילאים 20-24 והשיא בנשים הוא בגילאים 18-24. מכל 10 חולים במחלה, אשר מקבלים טיפול, 2 חוזרים שוב עם סימני המחלה תוך 6 שבועות, ואילו 2 נוספים שבים תוך שנה. היות שהחיסון המתפתח אינו מקנה הגנה בפני מאורעות חוזרים, ניתן למצוא חולים שעברו כ 20 התקפי זיבה במהלך חייהם

מאפיינים דמוגרפים נוספים הם:

  • שעור גבוה של המחלה בקרב שכבות סוציואקונומיות נמוכות
  • מצבים של קיום יחסים מחוץ למסגרת הנישואין
  • בקרב גברים הומוסקסואלים
  • בתקופת החדשים יולי- ספטמבר (לא ברור למה).

מהם סימני המחלה?

תקופת הדגירה (אינקוביציה) קצרה ונמשכת 2-7 ימים, אם כי סימני המחלה יכולים להופיע החל מיום אחד ועד שבועיים אחרי ההדבקה. קיים הבדל משמעותי נוסף בין שני המינים. כאשר רוב הגברים (80-90%) מרגישים בסימני המחלה, ואילו רק מיעוטן של הנשים (10-20%) חש במחלה.

בגברים, התלונות והסימנים השכיחים הם: הפרשה מוגלתית מקצה אבר המין, צריבה ותכיפות במתן שתן, או שפיכת זרע. לסימנים אלו יכולים להתלוות כאב גרון ונפיחות ורגישות בבלוטות לימפה איזוריות. במגע מיני אנלי, תיתכן מעורבות פי הטבעת ובמגע אוראלי – מעורבות הלוע.

מעניין וחשוב לדעת שעד 50% מהגברים לא מתייחסים לתלונות קלות ודוחים את הפניה לרופא, אפילו עד חצי שנה לאחר ההדבקה. ברור שבינתיים, במהלך תקופה זו, גברים אלו משמשים מקור להדבקת בנות ובני זוגם ולהפצתה של המחלה.

בנשים – האברים הנפגעים, בסדר שכיחות יורד, הם: צוואר הרחם, הנרתיק, השופכה (אורטרה) והחלחולת (רקטום). מעורבות צוואר הרחם ( דלקת צואר) מביאה להפרשה מוגלתית והתפשטות הדלקת לרחם עצמו, גורמת להפרעות מחזוריות, ודימומים רחמיים בלתי סדירים ולכאב בבטן התחתונה. דלקת השופכה מתבטאת בצריבה ובתכיפות רבה במתן שתן.

גם הבלוטות על שם ברטולין, הממוקמות בפתח הנרתיק, עלולות להזדהם. חדירת החיידק לתוכן גורמת לסתימת צינור הניקוז שלהן ולהתנפחותן. התהליך מלווה ביצירת גוש כדורי גדול, רגיש וכואב. מצב זה מחייב פתיחה ניתוחית וניקוז של הבלוטה הממוגלת, שבשלב זה כבר מוגדרת כמורסה (אבצס).

מגע מיני בדרך אורוגניטלי (פה-אברי מין) מביא לזיבה בלוע ב 10-20% מן הנשים ההטרוסקסואליות, ושכיח יותר בהריון. רוב הדלקות הללו אינן מורגשות, אם כי תיתכנה תלונות של כאב גרון. שכיחות דומה נמצאה בקרב גברים הומוסקסואלים.

העליה בשכיחות הזיבה מוסברת בין השאר בשל אי שמוש בקונדום כשגרה ביחסי מין אורוגניטליים.

בכ – 40% מן הנשים הסובלות מדלקת בצוואר הרחם בודדו תרביות חיוביות לחיידק הזיבה ברקטום, אם כי רק שיעור קטן מהן סובל מדלקת באזור זה.

בנשים הנושאות את חיידק הזיבה שכיח ביותר למצוא שילוב עם אורגניזמים נוספים כמו מוניליה (פטרית השמרים), טריכומונס, המופילוס וגינליס וכלמידיה.

כפי שהוזכר לעיל, רוב הנשים חסרות סימנים ותלונות, וכלל לא יודעות שהן נושאות את המחלה ובכך טמונה עיקר הסכנה: כושר ההדבקה שלהן רב ביותר, הן ממשיכות לקיים יחסי מין ולכן יש לעשות הכל כדי לאתר נשים אלו.

בכ 10-20% מן הנשים הסבלות מדלקת צוואר הרחם החיידק מתפשט ועולה אל תוך הרחם ואל החצוצרות. דלקת החצוצרות מלווה בכאב עז בבטן התחתונה, לרוב דו צדדי ומלווה בחום, לרוב נמוך. מועד הופעת דלקת החצוצרות הוא לרוב בזמן הווסת או מיד לאחריה, בשל נטיית החיידק לשגשג בסביבה בסיסית. סביבת הנרתיק היא לרוב חומצית ובזמן הווסת היא הופכת לבסיסית, תוך הענקת תנאים נוחים להתפתחות הזיבה. לעיתים, תסמונת דלקת החצוצרות היא סוערת, מלווה בחום גבוה ובדלקת קשה המערבת גם את השחלה וקרום הבטן ומתבטאת בבחילות ובהקאות חוזרות.

ללא טיפול, תהליך הריפוי העצמי ארוך ויעיל להמשך מספר שבועות ולהותיר חצוצרות סתומות או הרוסות. ריפוי האנטיביוטי מתאים מקטין את משך המחלה ואת תוצאותיה.

מהם סיבוכי המחלה?

  • דלקת צואר הרחם העלולה להביא לעקרות
  • דלקת החצוצרות, העלולה להביא לסתימה חלקית, או מוחלטת, בדרך כלל בקצות
    החצוצרות שעלולה לגרום לעקרות עקב ליקוי במעבר הביצית מן השחלה אל החצוצרה או להריון מחוץ לרחם בחצוצרות.
  • הידבקויות מחוץ לחצוצרות, שלעיתים עוטפות גם את השחלות וכמו כן עלולות לגרום לליקוי בפיריון.
  • היווצרות מורסה שניקוזה נעשה בדרך ניתוחית ודורש לעיתים כריתה הן של החצוצרה והן של השחלה.
  • ב 3%-1% מן הגברים והנשים החיידקים מתפשטים דרך הדם לאברים פנימיים נוספים ועלולים לגרום לדלקת פרקים (ארטריטיס), דלקת פנים הלב, דלקת קרום המוח, דלקת ריאות, דלקת העצמות ולפריחה על פני הידיים והרגליים.
  • בגברים  הסיבוכים כוללים דלקת מתמשכת וכרונית של השופכה, המביאה לכאב, לצריבה ולתכיפות במתן שתן או זרע.

דלקת אשכים ודלקת הערמונית (פרוסטטה), שהיו נפוצים בעבר, נדירות היום.

  • יילודים הנולדים חיים בעקבות זיבה לאמותיהם עלולים ללקות בדלקת הלחמית היכולה להביא אף לעיוורון. הגם שקיים כיום טיפול יעיל כנגד דלקת זו – טיפות עיניים של חנקת הכסף – הזיבה מהווה את הסיבה השניה בשכיחותה לעיוורון יילודים, לאחר הכלמידיה.

כיצד נעשית האבחנה?

בגברים – יש לקחת מעט מן ההפרשה מקצה אבר המין ולשלחה למעבדה לבדיקת PCR. את בדיקת התרבית, שהיתה נהוגה בעבר נטשו. ניתן לקחת דגימות (לבדיקת PCR  ) נוספות מהלוע ומפי הטבעת. וכן מצוואר הרחם, מפי הטבעת, מהלוע ומפי השופכה. אם תוצאת ה PCR חוזרת תקינה אזי יש להניח שהאשם הוא לא בחיידק הזיבה.

זיהומים משולבים – זיבה וכלמידיה

במחקר שפורסם בירחון האמריקאי לרפואה פנימית בשנת 2007 נמצא ששכיחות מחלת הזיבה בארה"ב היא 0.24% וכלמידיה – 2.2%. בנוסף נמצא שבקרב חולי הזיבה שכיחות הכלמידיה היא 46% ובקרב חולי הכלמידיה שכיחות הזיבה היא 5%.
מספרים אלו מצדיקים מתן טיפול לכלמידיה לכל החולים בזיבה.
Datta SD, Sternberg M, Johnson RE, et al. Gonorrhea and chlamydia inthe United States among persons 14 to 39 years of age, 1999 to 2002. Ann Intern Med. 2007;147:89-96.

מהו הטיפול?

בעבר טיפול הבחירה היה פניצילין אך מאז אמצע שנות השמונים של המאה ה- 20, ידועים בעולם זנים של חיידק הזיבה אשר עמידים כנגד הפניצילין וגם כנגד טיפול חדשני יותר -הציפרופלוקסצין ואינם מגיבים כאשר אלו ניתנים. בארצות הברית, למשל, שכיחות זנים אלו בקרב חיידקי הזיבה הוא 0.5% אולם בדרום מזרח אסיה שכיחותם מגיעה עד כדי 50%.

בשנת 2011 כ-12%  מחיידקי זיבה נמצאו עמידים לפניצילין, כ-23% – עמידים לטטרציקלינים (דוקסילין, מינוצין) וכ-13% – עמידים לפלאורוקוינולונים.

לאור זאת הטיפול המומלץ כיום לזיהום גונוקוקלי אורוגניטלי [אברי המין וצינור השתן] ו-אנורקטלי [פי טבעת וחלחולת] הינו זריקה תוך שרירית של צפטריאקסון ceftriaxone ]-רוצפין] 125 -1,000 מ"ג.

מקובל להוסיף תכשיר ממשפחת הקוינולונים ל- 10 ימים או  אזיטרומיצין  2 גרם חד פעמית כנגד חיידקי הכלמידיה העלולים להתלוות. בעבר הטיפול הראשוני היה ממשפחת הטטרציקלינים אבל בשל עמידות החיידקים טיפול זה נזנח כקו הראשון.
טיפול חילופי כולל:

  • צפיקסים Cefixime מנה יחידה של 400 מ"ג דרך הפה [כדור או תמיסה[.
  • צפטיזוקסים ceftizoxime 500 מ"ג בזריקה תוך שרירית חד פעמית או צפוקסיטין cefoxitin 2 גרם עם 1 גרם פרובנציד probenecid דרך הפה או צפוטקסים cefotaxime 500 מ"ג.
  • ספקטינומיצין Spectinomycin 2 גרם בזריקה תוך שרירית חד פעמית.
  • אזיטרומיצין Azithromycin 2 גרם חד פעמית דרך הפה.

צפפודוקסים Cefpodoxime 400 מ"ג או צפורוקסים אקסטיל

  • cefuroxime axetil 1 גרם חד פעמית.

יש חשיבות להימצא בביקורת ולבצע בדיקות PCR  חוזרות שבועיים ו 4 שבועות לאחר גמר הטיפול. מעבר לטיפול בגבר או באשה הסובלים, יש לעשות הכל על מנת לאתר את בני הזוג אשר קיימו מגע מיני ב 4 השבועות שקדמו למועד הופעת המחלה, לבדקם ולטפל בהם.

Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62-93-98. Full text

דרך הטיפול הטובה ביותר היא המניעה: שימוש באמצעי מניעה חציצתיים, בעיקר קונדום, מועיל להקטנת הסיכון להידבקות במחלה. עוד מומלץ שלא לקיים יחסי מין עם גברים הסובלים מהפרשות מקצה אבר המין.

חשיבות רבה נודעת לאיתור אוכלוסיה ברת סיכון. לאוכלוסיה זו מומלץ לעבור בדיקות PCR שיגרתית לזיבה פעמיים בשנה וכן בתחילת ההריון ולקראת סופו.

אני ממליץ לנשים ולגברים לעבור בדיקות למחלות מין [סקר מחלות מין] לפני קיום יחסי מין, כולל אורוגניטליים ולא רק בדיקה לאיידס. ניתן לעבור בדיקות אלו באופן אנונימי ולקבל טיפול בהתאם.

לסיכום
היות שהמחלה באשה לא מורגשת אלא בשלביה הסופיים, הטיפול בה נתון ל"חסדי" בן זוגה, שאצלו היא מורגשת במרבית המקרים. כל גבר המגלה כי הוא סובל מזיבה חייב מוסרית לדווח לבת זוגו כדי שזו תפנה לקבלת טיפול מיידי. התלונה השכיחה באשה היא צריבה במתן שתן ולכן גם תלונה סתמית ו"פשוטה" זו מחייבת התייחסות נאותה. זכרו – כדאי להיוועץ ברופא נשים כל אימת שמופיעה צריבה כזו.

מניעת מחלות מין אחרי תקיפה מינית או אחרי יחסי מין לא מוגנים

בארה"ב כ 18% מהנשים וכ 1.8% מהגברים הם קרבנות אונס, המוגדר כשימוש באיום או בכוח על מנת לחדור לגופה  של אישה אל הנרתיק או לגוף של נשים וגברים אל פי הטבעת או אל הפה באמצעות לשון, אצבעות, חפץ או אבר מין גברי.

בכתבה זו אני מתייחס בו זמנית למגע מיני כנ"ל שאינו מוגן, גם כשאינו נובע מהפעלת איום או כוח.

שכיחות הסיכון למחלות מין אחרי מגע מיני כנ"ל, חד פעמי היא כלהלן:

נגיף הפפילומה האנושי HPV]- 25%], כלמידיה טרכומטיס Chlamidia Trachomatis] – 3-16%], דלקת אגן=(דלקת אברי המין הפנימיים אצל נשים,  PID=Pelvic Inflamatory Disease)- 11%, בקטריאל וגינוזיס Bacterial Vaginosis] – 11%], טריכומונס וגינליס Trichomonas Vaginalis] – 7%], הפטיטיס בי [Hepatitis B] – פחות מ 1%, הפטיטיס סי [Hepatitis C] – פחות מ 0.1%.

הסיכון ללקות המחלת מין תלוי בסוג יחסי המין: חדירה לפי הטבעת או לנרתיק, האם היה דימום במהלך יחסי המין, ותחלואת התוקף המיני מבחינת מחלות מין.

המרכז לניהול ולמניעת מחלות מין בארה"ב [CDC=The Centers for Disease Control and Prevention] וגופים אחרים ממליצים על אנטיביוטיקה מניעתית מיד אחרי יחסי המין הללו, כנגד המחלות העיקריות; כלמידיה, זיבה וטריכומוניאזיס.

הטיפול המומלץ כולל: מנה חד פעמית של ceftriaxone  250 מ"ג בזריקה תוך שרירית ביחד עם מנה חד פעמית של metronidazole 2 גרם דרך הפה וביחד עם מנה חד פעמית של azithromycin 1 גרם דרך הפה או doxycycline 100 מ"ג דרך הפה פעמיים ליום למשך 7 ימים.

לגבי אלו שאינם מחוסנים נגד hepatitis B יש לחסנם מיידית בזריקת החיסון הראשונה מתוך 3 זריקות.

יש לשקול טיפול נגד בחילה מפאת המינון הגבוה של התרופות הנ"ל.

חשוב להשאר במעקב הרופא לאחר מכן.

במהלך המעקב מומלץ לבצע את הבדיקות הבאות:

  • בדיקת הריון מיידית וכן לאחר חודש.
  • בדיקה להפטיטיס B מיד, כעבור חודש וכעבור 3 חודשים.
  • בדיקה להפטיטיס C מיד, כעבור 3 חודשים וכעבור 6 חודשים.

במקרה של אלימות מינית או אונס יש לפנות למרכז מיוחד העוסק בתחום זה.

כתבה זו מבוססת על מאמר שהתפרסם ב-:

Preventing STDs After Sexual Assault: A Guide for Clinicians. Medscape. Mar 28, 2014

השאר תגובה

*