התקן תוך רחמי – סקירה

אחד האמצעים היותר מקובלים למניעת הריון הוא ההתקן התוך רחמי, הקרוי גם "טבעת", "קפיץ" או "קשר".

התקן תוך רחמי
התקן תוך רחמי

ההתקן הנפוץ ביותר בשימוש כיום עשוי מפלסטיק ומצופה בחלקו בסליל נחושת, כשממנו משתלשלים חוט או שניים לצורך הוצאתו מן הגוף בגמר השימוש.
ההיסטוריה של ההתקן התוך רחמי מעניינת. ישנם רמזים לכך שעוד ביוון הקדומה השתמשו בהתקן דומה. הדיווח הידוע יותר הוא על הבדווים, שנוהגים להכניס חלוקי נחל, כאילו "התקנים תוך רחמיים" לתוך רחמן של הנאקות, למניעת התעברותן בדרכן במדבר.

7_2_300x147
בסוף המאה ה- 19, נהגו להשתמש בטבעות נרתיקיות למניעת צניחת הרחם. טבעות אלו כללו בליטה שחדרה אל תוך הרחם והיוו, כנראה, את הסיבה לשיעור מופחת של הריונות בקרב נשים אלו. גיניקולוג גרמני בשם גרפנברג, וגיניקולוג יפני בשם אוטה היו הראשונים שהחדירו טבעת כסף אל תוך הרחם, למניעת הריון, בשנות ה- 20 של המאה הנוכחית. מאז ועד היום, לבש ההתקן צורות שונות וחומרים רבים נוסו לשם כך, כולל תוספת של הורמון הפרוגסטרון.
כיצד פועל ההתקן התוך רחמי למניעת הריון?
לא ברור בדיוק, אך קיימות מספר תאוריות המסבירות את מנגנון פעולת ההתקן:
(א) גרימת דלקת מקומית ברירית הרחם סטרילית- ללא חיידקים. הרירית המודלקת מאבדת את כשירותה לקלוט את הביצית המופרית.
(ב) גרימת התכווצויות קלות של הרחם, הדוחות את הביצית המופרית.
(ג) תוספת הנחושת גורמת להפרעה בפעילות האנזימים הקשורים בהשרשת הביצית המופרית ברחם.
(ד) הדלקת ברירית הרחם הורסת את תאי הזרע בהגיעם לרחם בדרכם לחצוצרה, להפרות את הביצית.
(ה) תוספת הורמון הפרוגסטרון בסוג מסוים של התקנים, גורמת לשינוי בתאים המצפים את פנים החצוצרה, הרחם וצוואר הרחם, שינוי הפוגם ביכולת ההפריה של האישה.
מה יעילותו של ההתקן במניעת הריון?
יעילותו גבוהה ביותר ומגיעה לכדי 97-99 אחוזים, אך זאת לזמן מוגבל. המעונינות בשיעור יעילות גבוה יותר, יכולות להוסיף קוטל זרע, בקצף או במשחה, במיוחד בימי שיא הפוריות- באמצע המחזור החודשי.
כמה זמן יכול ההתקן להישאר ברחם?
ההתקן התוך רחמי יכול להישאר ברחם משנתיים ועד שנים רבות, כשהדבר תלוי בחומר שממנו הוא עשוי. ההתקנים העשויים מחומר פלסטי בלבד (לא בשימוש כיום עקב שיעור סיבוכים גבוה יחסית) הם בעלי "אורך-חיים" ממושך יותר, ואילו אלה המצופים בנחושת- קצרי טווח.
הסיבה שיש להחליף את ההתקנים מצופי הנחושת בתדירות גבוהה יותר היא התחמצנות הנחושת והיעלמות הציפוי, התורם רבות למניעת ההריון. ההתקן שנותר יכול אמנם להישאר ברחם ולהיות "בסדר", אך יעילותו במניעת הריון קטנה, מפאת גודלו הקטן יחסית. ההתקן המכיל את הורמון הפרוגסטרון חייב בהחלפה מדי שנה, משום שההורמון הכלול בהתקן מתכלה תוך תקופה זו.
מתי מחדירים את ההתקן?
המועד המתאים והנוח ביותר להחדרת ההתקן הוא בתקופת הווסת או בשבוע שאחרי הווסת. בזמן זה צוואר הרחם פעור, באופן יחסי, וכן אם מופיעים דמום והתכווצויות לאחר החדרת ההתקן הם משתלבים באלו של הווסת.
ניתן להחדיר התקן מיד לאחר הפלה המתרחשת בשבועות הראשונים של ההריון או 6-8 שבועות לאחר לידה, או לאחר הפלה שהתרחשה בשבועות מתקדמים יותר של ההריון. הקפדה על מועדים אלו מבטיחה החדרה קלה יותר והפחתה בשיעור הסיבוכים.
איך נעשית החדרת ההתקן?
יש לוודא שמחדיר ההתקן הינו רופא מיומן לפעולה זו. הפעולה נעשית בתנאים היגייניים מירביים. לאחר חיטוי הנרתיק והצוואר, תופסים את הצוואר במכשיר מתאים ומודדים את עומק הרחם לצורך קביעת ההתקן המתאים. לאחר שנקבע סוג ההתקן המתאים, שולפים אותו מתוך אריזתו המקורית ומחדירים אותו באופן סטרילי אל תוך הרחם. לאחר שמשחררים את המכשיר מצוואר הרחם, מקצרים מעט את החוטים המשתלשלים מבעד לפתחו החיצוני של הצוואר אל תוך הנרתיק.
רצוי ללמד את האישה לחוש באצבעה את חוטי ההתקן, כדי שתוכל לוודא בעצמה את נוכחות ההתקן בגופה לאחר כל וסת.
תופעות לוואי?
לעיתים יש נשים החשות בכאב, כמו צביטה, בעת החדרת ההתקן, אך מרביתן אינן חשות כאב בעת ההחדרה ולא בתקופה שלאחר מכן. אחדות מדווחות על התכווצויות בשיפולי הבטן זמן קצר לאחר החדרת ההתקן ואילו אצל אחרות הכאב והתחושה דומים לאלו שבזמן וסת רגילה. ברוב המקרים, כדור לשיכוך כאבים פותר את הבעיה.
מה לגבי דימום חודשי מוגבר ?
לעתים נצפה דימום מוגבר, באופן יחסי, לאחר החדרת ההתקן. דימום זה חולף לרוב מעצמו ויכול לנבוע מהרחם או מצוואר רחם שנתפס על-ידי המכשיר. דימום הווסת יכול להתגבר בהשוואה למחזורים שלפני החדרת ההתקן.
לאחר החדרת ההתקן, תתכן הפרשה רירית מוגברת מן הנרתיק. הפרשה כזו יכולה להמשך כחודש ונעלמת במרבית המקרים. מקורה של ההפרשה הרירית היא מתוך חלל הרחם והיא מהווה ביטוי לדלקת הקלה הנוצרת ברחם כתוצאה מהחדרת ההתקן.
כחודש לאחר החדרת ההתקן, חלל הרחם סטרילי וחופשי מחיידקים. התמשכות ההפרשה מעבר לפרק זמן זה, מחייבת התייעצות עם הרופא. במהלך החודש הראשון לאחר החדרתו, ההתקן מתמקם בתוך הרחם. התמקמות זו כרוכה ב"טיפוסו של ההתקן כלפי מעלה", וגורמת לכן לקיצורו של החוט המשתלשל לנרתיק.
האם בן הזוג מרגיש בהתקן?
חשוב לדעת, שישנם בני זוג המתלוננים על דקירה או "עקיצה" בעת קיום יחסי-מין עם נשים בעלות התקן תוך-רחמי. הדקירה נגרמת על-ידי חוט ההתקן ובמקרים אלו יש לפנות לרופא לשם קיצורו של החוט. לעתים אין מנוס מקיצור נמרץ של החוט עד כדי שהוא לא ייראה יותר מבצבץ מבעד לצוואר בבדיקה השגרתית.
מעט מן הנשים הנושאות התקן פולטות אותו, לרוב זמן קצר לאחר החדרתו. שעור הפליטה הגבוה ביותר מתרחש בשנה הראשונה (10%) ובהמשך שיעור זה יורד. הפליטה יכולה להיות מלווה בכאבים, אך לרוב היא חסרת כאבים.
היות ונוכחות ההתקן ברחם קשורה בדרך כלל בווסתות חזקות וממושכות מן הרגיל, הרי שהופעת וסת רגילה לכל דבר יכולה להוות סימן לאי הימצאותו של ההתקן ברחם. אם נוסף על כך החוטים לא מורגשים על ידי מישוש, הדבר יכול לחזק חשש זה ויש לפנות לרופא לבירור העניין. 15% מן הנשים נאלצות לשוב אל הרופא לשם הוצאת ההתקן, לרוב בגלל כאב ודימום.
הביקורת הרפואית כחודש לאחר ההתקנה מיועדת לוודא שההתקן אכן מצוי בתוך הרחם, וכן משמשת גם לקיצור חוטי ההתקן לאחר שזה "התמקם" היטב ברחם.
מה עושה הרופא אשר אינו רואה את חוט ההתקן?
קיימות ארבע אפשרויות היכולות להסביר מצב זה: פליטת ההתקן ונפילתו מחוץ לגוף (שכיח בעת משיכת חוט הטמפון); הסתובבות ההתקן סביב עצמו בתוך הרחם והתקצרות החוטים והימשכותם כלפי מעלה את תוך הרחם; הריון הגורם להגדלת הרחם ולעליית ההתקן על חוטיו; וניקוב הרחם על ידי ההתקן, חדירתו אל תוך דופן הרחם ו"בריחתו" אל מחוץ לרחם אל תוך חלל הבטן.
ברוב המקרים מתקיימות שתי האפשרויות הראשונות ולפיכך סריקה על שמעית של האגן תפתור את הבעיה. אם ההתקן הודגם ברחם ויש צורך להוציאו, ניתן לאתר את החוטים ולמשכם כלפי מטה, או לתפוס את ההתקן עצמו במכשיר המיוחד לכך, ועל-ידי כך לוותר במרבית המקרים על גרידת חלל הרחם. פעולה זאת ניתנת לביצוע אף במרפאתו של הרופא.
כאשר ההתקן לא נמצא ברחם יש לבצע צילום רנטגן של האגן והבטן כדי לוודא אם ההתקן נמצא בכלל בגוף או שנפלט ממנו.
אם ההתקן נראה בבטן ניתן לשלפו בלפרוסקופיה או בניתוח הכולל פתיחת דופן הבטן.
מובן שאם ההתקן מאותר בתוך חלל הרחם ואין כל סיבה להוצאתו, ניתן להשאירו שם ולהמשיך לעקוב אחריו באמצעות סריקה על-שמעית עד המועד המתאים להחלפתו בחדש.
מה לגבי איבוד דם מוגבר?
הדימום המוגבר בזמן הווסת בעת השימוש בהתקן תוך-רחמי, יכול להביא לאיבוד דם מוגבר ובמקרים קיצוניים אף לגרום לחוסר דם (אנמיה), על כל סימניו כמו: חולשה, דפיקות לב מוגברות ועייפות.
המחקרים מורים כי שימוש בהתקנים פלסטיים, ללא תוספת הנחושת או הפרוגסטרון, קשור בדימום יתר ובאיבוד דם מוגבר, ביחס לשימוש בהתקנים הכוללים נחושת או פרוגסטרון. לפיכך, מומלץ לעובר להתקנים מהסוג האחרון להקטנת איבוד הדם.
אם דיאטה עשירת ברזל, או כדורי ברזל, אינם מועילים לסילוק חוסר הדם, יש לחפש אמצעי אחר למניעת הריון. לעתים נצפה דימום וסתי מוגבר שנה לאחר החדרת ההתקן. זוהי סיבה להחלפת ההתקן, שכן, הדימום המוגבר נובע לרוב מפציעת רירית הרחם על ידי מלחי סידן שהתגבשו על גבי הפלסטיק של ההתקן.
גם כאבי בטן ללא נשוא מהווים עילה להוצאת ההתקן או החלפתו בסוג אחר, אך, כאמור, כאבים אלו לרוב חולפים מאליהם, או בעזרת כדור לשיכוך כאבים.
האם ישנה עליה בשכיחות דלקות?
בעבר נהגו לחשוב ששימוש בהתקן מביא לשיעור גבוה יותר של זיהומי רחם וחצוצרות ועקב כך לליקוי בפריון. ממחקרים נוספים התברר ששיעור הזיהומים תלוי במספר בני הזוג שאיתם האישה מקיימת יחסי מין. כאשר קיימים מספר בני זוג, שיעור הדלקות גבוה ולנשים אלו מומלץ לנקוט באמצעי מניעה אחר. עם זאת, יש לדעת ששיעור הדלקות באברי המין הפנימיים גדול פי 3 באלו הנושאות התקן תוך-רחמי לעומת אלו שבלעדיו. התופעה בולטת יותר בהתקנים מחומר פלסטי לעומת ההתקנים המכילים נחושת.
התקן תוך רחמי והריון
שכיחות הריון תוך כדי נשיאת ההתקן מתרחשת ב- 1-3 אחוזים מן הנשים. לרוב, ההריון הינו תוך רחמי, אך אין להתעלם משיעור גבוה יחסית של הריון חוץ-רחמי, אם כי פחות בהרבה מאשר בנשים ללא התקן תוך רחמי. הסימנים להריון כזה הם כאבי בטן ודימום לא צפוי, ומחייבים הפניה מיידית לרופא.
הריון תוך רחמי בלווי התקן מסתיים בהפלה בכשליש מן המקרים, אך אם שולפים את ההתקן כבר בתחילת ההריון ניתן לשפר באופן משמעותי את סיכוייו לסיום מוצלח יותר. אין הוכחה למומים בשיעור גבוה יותר בקרב אלו שנולדו למרות ובנוכחות התקן תוך רחמי. חשש נוסף שהתבדה, הקשור בהתקן, הוא גרימת סרטן הרחם. אין כל עדות שההתקנים גורמים לסרטן זה.
שכיחות לידה מוקדמת בקרב נושאות התקן תוך רחמי בהריון או אלו שאצלן ההתקן הוצא בתחילת ההריון נמצאה במחקר שנערך בבי"ח סורוקה היתה 18.4% ו 14.4% בהתאמה לעומת שכיחות של 7.3% בקרב נשים בהריון ללא התקן תוך רחמי.
שכיחות דלקת קרומי ההריון –כוריואמניוניטיס (chorioamnionitis) גם היא נמצאה גבוהה בשתי הקבוצות הראשונות 7.1% ו 4.1% לעומת אלו ללא התקן 0.7%.
חשוב מעקב הריון צמוד אפילו במקרי התקן תוך רחמי שהוצא בתחילת ההריון.
האם ההתקן התוך-רחמי מתאים לכל אישה?
על אף מעלותיו, אין ההתקן התוך רחמי מומלץ לכל אישה. הוא אינו מומלץ לנשים שטרם ילדו וכמו כן לנשים במצבים הבאים:
(א) נשים בעלות רחמים שרירניים (מיומות) גדולים הגורמים לעיוות חלל הרחם.
(ב) נשים הסובלות מדימום רב בעת הווסת או הסובלות מחוסר דם (אנמיה).
(ג) נשים בעלות אלרגיה לנחושת אסורות בשימוש בהתקנים הכוללים נחושת.
(ד) נשים המקבלות טיפול בחימום עמוק (להקלת כאבי גב וכאבי שרירים). החימום גורם להתחממות הנחושת וזו יכולה לגרום נזק לרחם.
(ה) זמן קצר לאחר דלקת בחצוצרות.
(ו) נשים הנוהגות לקיים יחסי מין עם בני זוג שונים רצוי שיבחרו באמצעי מניעה אחר, שכן השימוש בהתקן במקרים אלו קשור בשיעור גבוה של זיהומים באברי המין הפנימיים.
(ז) כדאי לדעת שהתקן תוך רחמי משמש גם למטרות רפואיות בנוסף לפעילותו כאמצעי למניעת הריון. נשים הסובלות מהידבקויות תוך רחמיות עוברות טיפול מיוחד להפרדת הידבקויות אלו. לאחר הפרדתן, נהוג להשאיר בתוך הרחם התקן תוך רחמי למניעת היווצרותן מחדש של ההידבקויות בין דפנות הרחם. התקן זה מוצא כחודש, חודשיים לאחר החדרתו.
מירנה- התקן הורמונלי
ראוי לציין התקן תוך רחמי חדש, "מירנה", הנמצא בשימוש משנות ה – 90 ברחבי העולם.
המיוחד בהתקן זה שמניעת ההריון מושגת באמצעותו ע"י הפרשה מתמידה של הורמון הפרוגסטרון, ולא ע"י הפרשה מתמידה של יוני נחושת או יוני כסף.
מבנה המירנה דומה למבנה של התקן תוך רחמי רגיל המכיל נחושת או נחושת וכסף, אלא שבמקום המתכת הוא מכיל את הורמון הפרוגסטרון.
יש בו מיכל קטן שמפריש פרוגסטרון (שמצוי גם בגלולה)- הורמון נשי טבעי, שמופרש בגוף בזמן הביוץ.
איך פועל התקן המירנה?
שיחרור ההורמון נעשה ברמות מאוד נמוכות ברחם, למשך מספר שנים. המקום העיקרי בגוף האשה שהפרוגסטרון אמור להיות בו הוא הרחם, אך בגלולה ובזריקות למניעת הריון, ההורמון משתחרר בגוף בצורה כללית, ולזה יש חסרונות: הפרוגסטרון יכול לשנות לרעה את מערך השומנים בדם, לגרום לאקנה, להשמנה, כאבי בטן, נפיחות בשדיים, שינויים במצב הרוח, ובעיקר דימומים לא סדירים.
ב"מירנה", לעומת זאת, הפרוגסטרון מופרש בכמויות קטנטנות לרחם בלבד, ושיחרורו לשאר חלקי הגוף מיזערי.
אחת התופעות בשימוש בהתקן תוך רחמי רגיל היא הדימומים הוסתיים שהינם ארוכים וחזקים מהרגיל ולעתים כואבים. פעולתו המקומית של הפרוגסטרון מקטינה את צמיחת רירית הרחם, ולכן השימוש ב"מירנה" מוריד את איבוד הדם בכ- 75% לעומת התקן תוך רחמי רגיל, ומקטין באופן משמעותי את מספר ימי הדימום החודשי הווסתי. בנוסף השפעתו של הפרוגסטרון המופרש באופן מקומי היא גם על ריר צוואר הרחם שהופך עקב כך להיות סמיך יותר, מה שמקשה על מעבר הזרעונים, ולכן הסיכון להריון ולהריון מחוץ לרחם קטן עוד יותר.
בשימוש בחלק מההתקנים הרגילים נצפים דימומים לא סדירים, ו/או כאבים.
שכיחות דימומים לא סדירים אלו או כאבי הבטן בקרב המשתמשות במירנה קטן יותר באופן משמעותי. כמו כן הוןרמון הפרוגסטרון עוזר להביא סדירות למחזורים.
בנוסף מונע השימוש ב"מירנה" הפרשות חריגות בגלל ההשפעה ההורמונלית על צוואר הרחם.
עם זאת יש לדעת שלאותן נשים הרגישות באופן מיוחד לפרוגסטרון לא כדאי להמליץ על שימוש ב"מירנה", שכן כמויות קטנות של הורמון הפרוגסטרון עשויות לחדור לדם ולגרום להשפעה כללית לא רצויה כמו למשל גרד.
אחוז מניעת ההריון של מירנה דומה לזה של התקן תוך רחמי רגיל – מעל  99%.
באלו מקרים מומלץ להשתמש ב"מירנה"?
• דימומים חזקים אפילו עד כדי חסר דם [אנמיה]
• דימומים בין וסתיים
• נשים השומרות על חוקי הנידה
• מחזורים לא סדירים
• כאבי וסת ואי רצון להשתמש בגלולות נגד הריון
ניתן להוציא את ההתקן בכל זמן, ואין בעיה לחזור לפריון, אם כי לעיתים נדירות הוסת מתאחר לבוא אפילו למספר חודשים.
לסיכום
תוך כדי הגנה בשיעור גבוה יחסית, מעניק ההתקן התוך רחמי יתרון למשתמשת בו כאמצעי למניעת הריון בכך שהוא פוטר אותה משיכחה יום-יומית. לא מעט נשים אינן יכולות להשתמש בגלולה למניעת הריון בשל מחלות לב, מחלות כבד ועוד, ועבורן ההתקן התוך רחמי הוא האמצעי הטוב ביותר.
עם זאת, יש להקפיד על ביקורת רפואית כנדרש על מנת לוודא שההתקן נמצא במקומו ובצורה תקינה.
כל הזכויות שמורות © לד"ר שרגא וקסלר ול-"שער" – מכון לבריאות האישה.
אין להעתיק, לשכפל, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע או להפיץ את המידע
באתר זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי,
אלקטרוני, אופטי או מכני (לרבות צילום והקלטה) ללא אישור של מפעיל האתר.
לבקשת אישור 052.2453662 shraga@genicolog.net
http://a3101-tmp.s48.upress.link
מכון "שער" 03.6956867 ימים א'-ה' משעה 09:00
מכון לטיפול בלייזר בקונדילומה ובמחלות מין לנשים ולגברים
ניתוחים פלסטים גינקולוגיים ואנדוסקופיים