הריון מחוץ לרחם

אצל אשה אחת מכל 75 יולדות [1.5%], ההריון אינו מתפתח ברחם אלא מחוצה לו. המקום השכיח ביותר להריון החוץ רחמי הוא החצוצרה, אך תוארו גם הריונות בשחלות או בחלל הבטן. עד לפני 100 שנים, רוב הנשים הללו נפטרו מדימום או מזיהום, אך מאז פותחו השיטות הנתוחיות והתרופתיות והן מאפשרות כיום לא רק להציל את חיי רוב הנשים אלא גם לאפשר להן להרות בשנית וללדת.
הריונות מחוץ לרחם עדיין מהווים כחמישה אחוזים ממקרי תמותת אמהות במהלך הריון.

היסטוריה
הריון מחוץ לרחם תואר לראשונה על ידי ד"ר אבוקסיס במאה העשירית. במאה ה-17 תוארו הסימפטומים והסימנים של ההריון מחוץ לרחם על ידי מוריסו וריולן- כאב אגני המקרין לכתף, עילפון ודם בחלל הבטן. רק במאה ה-19 החלו דיווחים על הצלחה טיפולית במספר בודד של מקרים בזכות ניתוחים. בסוף המאה ה-19 החלו לעשות ניתוח ולהוציא את ההריון מתוך החצוצרה אגב השארתה בגוף האישה. החל משנות ה 70 של המאה ה 20  התפתחו שיטות טיפול שמרני בהריונות בחצוצרה הכוללות לעתים מעקב בלבד עד להמסתו של ההריון, טיפול תרופתי או טיפול כירורגי זעיר-פולשני.  בשנת 1982 תואר המקרה הראשון שבו נעשה שימוש מוצלח במתותרקסאט לטיפול בהריון חוץ רחמי.
שכיחות וגורמים
שכיחות ההריון מחוץ לרחם בשנות ה 70 של המאה ה20 היתה 0.5%. בשנות ה- 80 הגיע השיעור ל 1%, בשנות ה 90 ל 2% ואילו כיום שהשכיחות ירדה לכ 1.5%.
מה הסיבות לעליה ומה הסיבות לירידה בשכיחות ההריון מחוץ לרחם.
הסיבות לעליה בשכיחות ההריון החוץ רחמי הן :
  1.  שיעור הולך ועולה של דלקות בחצוצרות ודלקות אגניות.
  2.  עישון
  3.  עליה בגיל הפריון, במיוחד מעל גיל 40.
  4.  שימוש הולך וגובר בניתוח לקשירת חצוצרות למניעת הריון.
  5.  ניתוח קודם בגלל… הריון מחוץ לרחם.
  6.  ניתוחים שונים באגן הגורמים להידבקויות סביב החצוצרות.
  7.  טיפולים הורמונליים להשראת ביוץ, כולל הפריית מבחנה.
  8.  שימוש בגלולות המכילות רק פרוגסטרון.
  9. עליה ברמת הדיוק של שיטות האבחון של הריון מחוץ לרחם [בדיקת דם BHCG, בדיקת אולטרהסאונד באמצעות מכשירים המשתכללים משנה לשנה].
  10. מומים מלידה בחצוצרות (כיסים או פיתולים בחצוצרות).
  11. מומים עובריים.
הסיבות שהביאו לשינוי המגמה ולירידה בשיעור ההריונות מחוץ לרחם הן:
  1. ירידה מסוימת בשיעור הזיהומים האגניים
  2. ירידה בשיעור ניתוחים משמרי חצוצרות (יותר נשים מופנות לטיפולי הפריה חוץ גופית – IVF ישירות, לפני הניסיון הטיפולי בחצוצרות לא תקינות)
שתי סיבות שנחשבו בעבר כגורמות להריון חוץ רחמי אינן נחשבות כך כיום והן: הפסקות ההריון (הפלות מלאכותיות) והתקן תוך רחמי (IUD, "טבעת", "קפיץ").
 
סימנים של הריון חוץ רחמי
האשה המפתחת הריון מחוץ לרחם מתלוננת בדרך כלל על כאב בטן, העדר וסת ודמם נרתיקי. בשכיחות נמוכה יותר היא מוסרת על תחושת סחרחורת וחולשה עד התעלפות, רצון לצאת לשרותים עם לחץ מאחור, כאב בכתפים, תחושות הריון שונות כגון בחילה, גודש בשדיים וכו', ופליטת גושים וחלקי רקמה דרך הנרתיק.
מהן הסיבות לכל התלונות האלו?
העובר המתפתח שלא במקומו הטבעי ברחם, גורם ללחץ הולך וגובר בחצוצרה הצרה. החצוצרה מתנפחת וגדלה, כשהתהליך מלווה בכאב. היות שמופרשים כל אותו זמן הורמוני הריון, הרי האשה חשה בתחושות הריון שונות, ולכן גם מוסרת על העדר וסת ואיחור – ממש כמו בהריון רגיל. בהשפעת הורמוני ההריון, הרחם גדל ומתמלא בשכבה פנימית עשירה בדם, בדומה להריון רגיל, אך בגלל שהעובר מתפתח בחצוצרה ולא ברחם מופיע דמם מהרחם שלעתים אף דומה לווסת. זוהי הסיבה שמספר נשים טוענות שאין להן איחור בווסת, בשעה ש"הווסת האחרון" אינו וסת כלל ועיקר, אלא דימום רחמי אחר דמוי וסת.
תחושות הסחרחורת והחולשה נובעות מאיבוד דם והלחץ מאחור נובע מהצטברות דם מאחורי הרחם ולחץ על החלחולת. הכאב בכתפיים נובע מהתפשטות הדם ומגעו עם הסרעפת.
האם כל התלונות שהוזכרו אופייניות רק להריון מחוץ לרחם ?
לצערנו, ישנם מצבים ומחלות שלפחות באופן חלקי מציגים תלונות וסימנים דומים. ביניהם: דלקת חצוצרות, הפלות מסוגים שונים, ציסטה בשחלה, דלקת התוספתן (אפנדיציטיס), שחלה מסובבת על צירה, ושרירן של הרחם (מיומה) שעובר נמק. בגלל שורה ארוכה זו של מצבים דומים יש לבצע מספר בדיקות לפני שניתן לאבחן בוודאות את ההריון החוץ רחמי.
מה קורה אם האבחנה נעשית באיחור ?
במספר מועט של מקרים, כשהסימנים הם מאד בלתי אופייניים, אין מנוס מהמתנה ממושכת יותר. אולם, יש לזכור שהחצוצרה איננה מסוגלת להמתח ולהתרחב ללא גבול ובשלב מסויים היא פשוט מתפוצצת ודם רב זורם לחלל הבטן. מצב זה עלול לסכן את חיי האשה ומחייב בדרך כלל ניתוח מיידי.
אילו מבחנים ובדיקות עומדים לרשותנו ?
א. התייחסות קפדנית לתלונות האשה.
ב. בדיקה גופנית.
ג. בדיקת דם או שתן להריון.
ד. בדיקת אולטרהסאונד של האגן.
ה. לפרוסקופיה (הסתכלות ישירה אל תוך הבטן באמצעות צינורית המוחדרת דרך פתח קטן המבוצע ליד הטבור).
ו. גרידה.
באמצעות בדיקות אלו ניתן לאתר כמעט 100% מן המקרים של הריון חוץ רחמי ובהתאם למימצאים לתכנן את הטיפול.
יש להדגיש שלעתים קרובות האבחנה אינה נעשית מיד בביקור הראשון של האשה אצל הרופא אלא אחרי 2-3 ביקורים ויותר.
שיטות טיפול
טיפול על ידי מעקב
בהעדר התפתחות דרמטית וכאשר מצבה של האישה יציב ניתן לנהל מעקב אחרי ההריון החוץ רחמי. המעקב מאפשר להגיע למצבים בהם ההריון נמס באופן עצמוני או שאם ההריון ממשיך להתפתח ניתן להתערב תרופתית או ניתוחית.
המעקב כיום צמוד – הן באמצעות מדידה יוםיומית של הורמון ההריון BHCG והן באמצעות בדיקות אולטרהסאונד רגישות.
במקרה של תהליך התמוססות ההריון – ניתן יהיה במעקב אחרי רמות הורמון ההיריון לראות כי הרמות יורדות באופן הדרגתי על להיעלמות ההורמון מהדם. מובן כי טיפול זה צוצע לנשים כאשר הן נטולות מכאבים, ללא עדות לדימום בחלל הבטן, ואשר המסה ההריונית אינה גדולה על המידה – לרוב הדבר נקבע על פי רמות הורמון שאינן עולות על 10,000.
יש לציין כי המעקב אחרי הריון חוץ רחמי שמנוהל באופן שמרני צריך להיות קפדני, ולרוב נדרשות בדיקות עוקבות, יוםיומיות או בתדירות נמוכה יותר אחרי רמת ההורמון – BHCG. במקרה של אי ירידה או של עלייה ברמות ההורמון, ניתן לשקול תוספת של טיפול תרופתי.
הטיפול השמרני התרופתי
במקרים בהם המטופלת יציבה מבחינה המודינמית ואין חשש לדימום תוך בטני, והמסה ההריונית אינה גדולה מדי לטיפול תרופתי (בדומה למקרה קודם), אך רמות הורמון ההיריון אינן יורדות בעצמן או אפילו עולות, ניתן להציע טיפול תרופתי.
מאז שנת 1982 נמצא בשימוש ה- מטותרקסאט, שהיא חומר יעיל בעיכוב האנזים טטרה-הידרו פולאט רדוקטאז.
ממרכזים רפואיים שונים מדווחים על הצלחה של 75-85% בשימוש במטוטראקסאט לטיפול תרופתי בהריון מחוץ לרחם. לעתים יש צורך לחזור על הטיפול ובמיעוט המקרים יש צורך לבצע פעולה ניתוחית.
הטיפול הניתוחי
כיום מבוצע טיפול כירורגי במקרים שבהם נדרשת התערבות מיידית, כגון דימום בחלל הבטן ואי יציבות המודינמית, או שהמסה ההריונית גדולה מאוד (רמות בטא גבוהות).
השיטות הניתוחיות השכיחות, כאשר ברוב המקרים הן נעשות דרך הלפרוסקופ:
א. כריתת חצוצרה – נעשית בדרך כלל כאשר החצוצרה פרוצה ומדממת.
ב. חיתוך החצוצרה לאורכה, "שליפת" העובר מתוכה וסגירתה. ניתוח זה נעשה כאשר החצוצרה שלמה והאשה מעוניינת עדיין בפריון.
ג. סחיטת ("חליבת") העובר דרך פי החצוצרה ללא חיתוכה. שיטה זו שימושית כאשר ההריון ממוקם קרוב לפי החצוצרה וכאשר היא עדיין שלמה.
ד. כריתת הקטע ההריוני שבחצוצרה ותיקון מיידי של החצוצרה בניתוח מיקרוכירורגי עדין או בדרך אחרת. ניתוח זה יעשה כאשר פריונה של האשה חשוב ביותר.
ה. כריתת חצוצרה ושחלה.
ו. כריתת הרחם כולו על חצוצרותיו.
במעקב עד כ-12 שנה לאחר הטיפול, לא נמצא הבדל בשיעור הפריון לאחר טיפול כירורגי, שמרני או רדיקלי.
מה הסיכוי להריון חוץ רחמי חוזר ?
קשה להשיב על שאלה זו שכן, התשובה תלויה במצב הבסיסי שהביא להריון החוץ רחמי הראשון וכן בנזק שנגרם עד לניתוח ובסוג הניתוח.
באופן כללי, ניתן לומר שמתוך 100 נשים שעברו הריון כזה, כ- 8 עד כ-15 נשים תפתחנה זאת פעם נוספת. [סכון של פי 8 עד 15]
מה הסיכוי שלא להרות לאחר מכן ולהזדקק לטיפולים שונים לצורך פריון ?
שוב, כבתשובה הקודמת, המצב תלוי בכל הגורמים שהוזכרו כבר. באופן כללי, ניתן לומר שמתוך 100 נשים שעברו הריון חוץ רחמי, 30-20 תזדקקנה לעזרת הרופא כדי להרות בשנית.
מה הסיכוי ללדת לאחר הריון חוץ רחמי ?
על בסיס שתי התשובות האחרונות ולאור ההתקדמות העצומה בנושא הטיפול בפריון והשיפור בשיטת הניתוחים, ישנם דיווחים על 80 נשים שילדו מתוך 100 שעברו הריון חוץ רחמי. קיימים גם דיווחים על שעורי ילודה פחותים – הכל לפי המצב.
לסיכום:
חשיבות רבה צריכה האשה לייחס לווסת המופיעה במועדה וכהרגלה. על כל שינוי בווסת יש להיוועץ ברופא ובוודאי שכל דימום מחייב זאת, בעיקר אם הוא מלווה בכאב בטן לא שיגרתי. אבחנה של הריון חוץ רחמי מתבססת בדרך כלל על כאב בטן, דמם נרתיקי ואחור בווסת ומספר בדיקות נוספות. אבחנה מוקדמת של הריון כזה מביאה להפחתה בפגיעה באשה ובסיכוייה להרות בעתיד.
כל הזכויות שמורות © לד"ר שרגא וקסלר ול-"שער" – מכון לבריאות האישה.
אין להעתיק, לשכפל, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע או להפיץ את המידע
באתר זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי,
אלקטרוני, אופטי או מכני (לרבות צילום והקלטה) ללא אישור של מפעיל האתר.
לבקשת אישור 052.2453662 shraga@genicolog.net
http://a3101-tmp.s48.upress.link
מכון "שער" 03.6956867 ימים א'-ה' משעה 09:00
מכון לטיפול בלייזר בקונדילומה ובמחלות מין לנשים ולגברים
ניתוחים פלסטים גינקולוגיים ואנדוסקופיים