הרדמה גבית (אפידורלית)

השיטה הנפוצה ביותר להקטנת הכאב בזמן לידה היא ההרדמה הגבית, המוכרת יותר בשם הרדמה אפידורלית.

בכמה מן המרכזים הרפואיים בארץ ובעולם שכיחות ביצוע ההרדמה הגבית בלידה מגיע ל 60%-40 מכלל הלידות, ואילו שכיחות שימושה בניתוחים קיסריים נעה בין 40 ל90 אחוזים מכלל הניתוחים.

אנטומיה
עמוד השדרה של האדם מורכב מ 8-7 חוליות צוואריות, 12 חוליות גביות, 5 חוליות מותניות, עצם העצה ועצם הזנב. החוליות יוצרות עמוד שדרה גרמי הנושא את הגוף, כשבמרכזו תעלה  המכילה בתוכה, כמעט לכל אורכה, שקיק מאורך המכיל את מוח השדרה הקרוי גם חוט השדרה, מוקף בנוזל הנקרא נוזל השדרה..
חוט השדרה נמשך מן המוח ועד החוליה המותנית השניה, כאשר לכל אורכו הוא מתפצל לזוגות של עצבים הבוקעים את השקיק ויוצאים בין כל שתי חוליות, לעיצבוב תחושתי ותנועתי של האיזור המתאים.
רוב אברי גופנו מעוצבים מבחינה תחושתית ותנועתית ע"י עצבים היוצאים מחוט השדרה.
העצבים המעצבבים את הרחם ותעלת הלידה והמעבירים את תחושת הכאב יוצאים מחוט השדרה בגובה החוליות הגביות התחתונות והחוליות המותניות ועצם העצה.
הכאב בשלבים השונים של הלידה
הכאב הנגרם עקב צירים, טרום הלידה עצמה, מקורו במתיחת צוואר הרחם והוא מועבר דרך סיבי כאב היוצאים מהחוליות הגביות התחתונות.
הכאב במהלך הלידה, עד פתיחת צוואר גמורה ולפני יציאת הראש, נגרם גם עקב מתיחת הצוואר והרחם וכן עקב גירוי אברי אגן סמוכים, המעוצבבים בעיקר על ידי האיזור המותני שבעמוד השדרה.
הכאב הנגרם בעת מעבר הילוד בתוך תעלת הלידה וכן בעת חיתוך הפות נגרם כתוצאה ממתיחת איזור החייץ בין הנקבים, המעוצבב על ידי עצבים היוצאים מתוך החלקים התחתונים ביותר במוח השדרה, באיזור העצה.
מכל האמור לעיל, ברור שעל מנת לכסות את הכאב בשלבים השונים של הלידה, חומר ההרדמה צריך להשפיע על איזור נרחב בחוט השדרה המשתרע מהחוליות הגביות התחתונות דרך החוליות המותניות ועד החוליות התחתונות של עצם העצה.
קבוצת חומרי ההרדמה שבהם משתמשים דומה לזו שבה משתמש רופא השיניים, המבצע הרדמה מקומית לצורך טיפול בשיניים. חלק מחומרי ההרדמה עוברים לשליה, והם בעלי השפעה על העובר (ובהמשך על היילוד), ולכן החומר העדיף לשימוש הוא זה שאינו עובר את השליה ואינו משפיע על היילוד.
האם ההרדמה הגבית מתאימה לכל יולדת?
ההרדמה הגבית מתאימה לרוב היולדות. אלו שאינן מתאימות כוללות נשים המקבלות טיפול נוגד קרישה, הסובלות מהפרעה בקרישת הדם, בעלות עוותים בעמוד השדרה, נשים עם גידול באיזור ההזרקה, נשים הסובלות מלחץ תוך גולגולתי מוגבר וכן עוד מספר מצבים נדירים. כאבי גב או ניתוח גב אינם מהווים הוראת נגד מוחלטת. ההחלטה נעשית ע"י האישה לאחר התייעצות עם הרופא המרדים.
כיצד מתבצעת ההרדמה הגבית?
לרוב, תנוחת האשה היא בשכיבה על הצד, כאשר גבה מופנה כלפי המרדים. ברכיה כפופות לכיוון הבטן וכראשה כפוף לפנים כלפי החזה, כשהגב מקומר. מרדימים אחדים מעדיפים את תנוחת הישיבה הכפופה לפנים. תנוחות אלו גורמות להגדלת המרווח בין החלקים האחוריים של החוליות דבר המקל על החדרת המחט ביניהן.
לאחר חיטוי הגב וכיסויו בכיסוי סטרילי, הרופא מרדים את איזור הדיקור על ידי חומר להרדמה מקומית, הניתן בהזרקה באמצעות מזרק בעל מחט דקה ביותר. לאחר שאיזור הדיקור מורדם, מוחדרת מחט עבה יותר וארוכה יותר אל בין החוליות ובהמשך היא מוחדרת עמוק יותר עד לתעלת עמוד השדרה, לחלל המקיף את חוט השדרה וקרומיו. בהרדמה אפי [חוץ] דורלית [הכנוי של הקרום, השקיק, המכיל את הנוזל השדרתי, העוטף את חוט השדרה] המחט אינה חודרת את קרומי חוט השדרה. בהרדמה ספינלית, שגם היא הרדמה גבית, המחט חודרת את הקרום ומאפשרת הזרקת חומר הרדמה אל תוך הנוזל השדרתי.
בהרדמה אפידורלית כאמור, חומר ההרדמה המוזרק לחלל שמחוץ לקרומי חוט השדרה גורם לאיבוד תחושת הכאב באותם איזורים המעוצבבים על ידי העצבים "המורדמים". חשוב לדעת כי תחושות המגע והלחץ לא מושפעות מחומר ההרדמה ולכן, אין לטעות ולחשוב שנוכחות תחושה של מגע ולחץ מהווה עדות לאי הצלחת ההרדמה הגבית. תחושה נוספת האובדת לאחר תחילת השפעתה של ההרדמה הגבית היא תחושת חום וקור.
לעיתים, חומר ההרדמה משפיע על עצבים נוספים הנמצאים באיזור ההרדמה והם חשובים בוויסות לחץ הדם. לכן, אחת מתופעות הלוואי שניצפו לאחר הרדמה גבית היא ירידה בלחץ הדם עקב התרחבות כלי הדם. תופעה בלתי רצויה זו נמנעת על ידי מתן נוזלים בדרך תוך ורידית לפני ביצוע ההרדמה, והשגחה קפדנית על ערכי לחץ הדם לאחר מכן.
בזמן החדרת חומר ההרדמה, לרוב האשה תחוש לחץ מקומי בגב, אשר יחלוף עד מהרה. לאחר מכן, הרופא מחדיר צינור פולאתילן דק דרך המחט האפידורלית ואחרי שהצינור מגיע למקומו בחלל האפידורלי [מחוץ לקרום הדורה העוטף את חוט השדרה], המחט מוצאת ממקומה ורק הצינור נותר. החדרת הצינור מלווה לרוב בתחושת זרם באחת הרגליים. תופעה זו אינה חריגה, אינה מעידה על ליקוי בביצוע ואינה מסכנת את האשה.
החדרת צינור הפוליאתילן והשארתו בגב עד לאחר הלידה, מבטיחה נתיב שדרכו ניתן להוסיף חומר הרדמה בכל פעם שנחוץ, עד לאחר הלידה, שכן, משך ההשפעה של חומר ההרדמה שניתן איננו עולה על שעה ומחצה ולפעמים יש צורך להוסיף. מובן שניתן לנצל נתיב זה לצורך הרדמה לפני תפירת החתך בפות [אפיזיוטומיה], הנעשה לאחר לידת התינוק ויציאת השלייה.
כאשר מתעורר צורך לנתח את האשה, ניתן לנצל את ההרדמה הגבית ורק להוסיף חומר הרדמה בכמות רבה יותר והאשה תהיה מוכנה לניתוח מבחינת ההרדמה.
תופעת לוואי אחרת שנצפית בחדר הלידה לאחר ההרדמה הגבית, היא הצמרמורת. חוקרים אחדים טוענים כי היא שכיחה עד כדי מחצית מן הנשים העוברות הרדמה זו. כיסוי האשה אינו מועיל להקטנת התופעה, אשר חולפת מעצמה לאחר הלידה. כדאי לדעת שהצמרמורת נצפית בכחמישית מן הנשים היולדות, גם ללא הרדמה גבית.
ניתן לשכלל את ההרדמה הגבית ולהרדים בכל שלב בלידה את האיזור המתאים על ידי החדרתם של שני צינורות פוליאתילן. האחד כלפי מעלה והשני כלפי מטה. תוספת של חומר הרדמה לכל אחד מהצינורות תרדים את האיזור המתאים ותפחית את הכאבים.
בדרך כלל, אין הרופא מעוניין בביטול הכאב באופן מוחלט, כדי שהאשה תוכל לחוש את צירי הלידה ולשתף פעולה בזמן הלידה, ולכן תוספת חומר ההרדמה נעשית באופן מבוקר.
האם ההרדמה הגבית היא בבחינת פינוק, או מותרות, והאם לא כדאי, לסבול את הכאבים מכיוון שכך נגזר על האשה?
בתורה נכתב "בעצב תלדי בנים", אך לא נאמר "בכאב", ולכן הכאב בלידה איננו גזירה מן התורה. יתרה מכך, בהרבה שטחים ברפואה הכאב שייך לנחלת העבר, כמו בטיפול שיניים וטיפולים אחרים, ולכן אין סיבה שדווקא בלידה יסבלו הן האם והן עוברה. אמת, גם העובר עלול לסבול מכאב אמו, שכן הוכח שכאשר היולדת סובלת מכאבים, מופרשים בגופה הורמונים אשר עוברים לעובר דרך השיליה וגורמים לו, למשל, להאצה בקצב ליבו. אמנם, רוב העוברים יכולים לעמוד במעמסה זו, אך חלקם סובלים ממצוקה עוברית ויש צורך לסיים במהירות את הלידה, אפילו בניתוח קיסרי. לפיכך, הגישה כיום היא שהפחתת הכאב בלידה אינה פינוק ובוודאי שאיננה מותרות.
קיימות שיטות נוספות להפחתת הכאב, אולם יעילותן נמוכה באופן משמעותי ביחס לזו של ההרדמה הגבית וכמו כן תופעות הלוואי הלא רצויות שלהן לעיתים חמורות יותר.
תופעות לוואי אחרות, נדירות יותר, הקשורות בהרדמה הגבית הם כאבי ראש. ירידה בתחושה בגפיים התחתונות לזמן ממושך יחסי (יממה לאחר הלידה), ואגירת שתן בשלפוחית השתן מבלי יכולת לרוקנה באופן עצמאי.
תופעת הלוואי האחרונה ניתנת לטיפול על ידי צינטור שלפוחית השתן באמצעות קטטר. לעיתים, רק חצי גוף מורדם והחצי השני חש בצירים ובשאר הכאבים. אם המצב לא משתפר, ניתן לבצע הרדמה גבית חוזרת להשגת אפקט מלא, דו צדדי.
לסיכום
ההרדמה הגבית היא צעד נוסף קדימה שעשתה הרפואה כדי להבטיח לידה קלה יותר או לידה ללא כאבים. ההרדמה הגבית מנוצלת לא רק במיילדות אלא גם בניתוחים שונים בחצי הגוף התחתון בנשים לא הרות ובגברים. חשוב ביותר להסביר לאשה עוד לפני ביצוע ההרדמה את אופן ביצועה, כדי שלא תחשוש מעשיית דברים "מאחורי גבה" וללא ידיעתה. ההרדמה הגבית מסייעת לקיצור משך הלידה ולשיתוף פעולה טוב יותר בין היולדת לבין הצוות המיילד.
כל הזכויות שמורות © לד"ר שרגא וקסלר ול-"שער" – מכון לבריאות האישה.
אין להעתיק, לשכפל, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע או להפיץ את המידע
באתר זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי,
אלקטרוני, אופטי או מכני (לרבות צילום והקלטה) ללא אישור של מפעיל האתר.
לבקשת אישור 052.2453662 shraga@genicolog.net
http://a3101-tmp.s48.upress.link
מכון "שער" 03.6956867 ימים א'-ה' משעה 09:00
מכון לטיפול בלייזר בקונדילומה ובמחלות מין לנשים ולגברים
ניתוחים פלסטים גינקולוגיים ואנדוסקופיים