הפרשות

הפרשות נרתיק

הסיבה השכיחה ביותר לביקורי נשים אצל הגניקולוג היא הפרשות נרתיקיות.

אבחנת המחולל וטיפול נכון בבעיה יכולים לפתור לרוב את האישה מן הטרדה הזאת ולחסוך ממנה ביקורים חוזרים ונשנים והתרוצצות מרופא אחד למשנהו.

חמישה גורמים מהווים את רוב הסיבות להפרשה נרתיקית:

  1. חיידק הגרדנרלה וגינליס (המופילוס) כ- 33%.
  2. דלקת צוואר הרחם כ- 25%-20%
  3. פטריית השמרים (קנדידה) כ- 20%.
  4. טריכומונס כ-  10%.
  5. הפרשה מרובה נורמלית כ- 10%.

מה הם גורמי ההפרשה הנרתיקית?

  1. המחולל השכיח ביותר הוא חיידק ההמופילוס (גרדנרלה) וגינליס [Gardnerela vaginalis]. חיידק זה גורם להפרשה מימית רבה ומדיפת ריח.
  2. שניה לו בשכיחות דלקת הצוואר. אפילו שההפרשה יוצאת מהנרתיק, מקורה הוא מצוואר הרחם. האופייני להפרשה הוא שהיא מוגלתית וצהובה ולרוב סמיכה.
    לעיתים קרובות הפרשה זו מלווה בכתמים דימומים בין מחזורי הווסת או אפילו לאחר קיום יחסי מין. במקרים חמורים האשה מתלוננת על כאב בשיפולי הבטן ובאגן. הגורמים השכיחים ביותר לדלקת הצוואר הם חיידקי הכלמידיה, הזיבה וחיידקי המעיים [כמו קלבסיילה, אי קולי, פרוטאוס, סטרפטוקוקוס פקליס].
  3. לפטריית השמרים (קנדידה) [Candida] אופיינית הפרשה מרובה, לעתים כמו קוטג' ובעיקר גרד מטריד ולעיתים התנפחות עזה של השפתיים וצריבה מקומית.
  4. הטריכומונס וגינליס, המוכר בשם מחלת ה"פינג פונג" בעוברו כמו כדור פינג–פונג מאשה לגבר וחוזר חלילה, גורם להפרשה מרובה בליווי גרד, צריבה, כולל במתן שתן, הכתמה דמית ולעיתים קרובות לריח בלתי נעים.
  5. משלימה את הרשימה היא ההפרשה המרובה אך נורמלית. ברור מלא שנערך לאשה לא מגלה כל חיידק, נגיף, או גורם זיהומי אחר, וכמו כן אינו מגלה נזק ברקמות אברי המין של האשה.

סיבות נוספות , שכיחות פחות מביאות אף הן להפרשה נרתיקית, כמו למשל: דלקת נרתיקית הנגרמת מדלדול רירית הנרתיק (אתרופיה) בגיל מבוגר, וכיבים בנרתיק.

דלקת נרתיק – Vaginitis

דלקת נרתיק עשויה להגרם כתוצאה ממחולל בודד כמו טפיל הטריכומונס וגינליס או חיידק ההמופילוס וגינליס אך עשויה גם להיגרם ע"י כמה גורמים יחדיו כמו טריכומונס וחיידק ההמופילוס וגינליס או טריכומונס ופטריית השמרים.

דלקות הנרתיק הנגרמות ע"י מחוללים שונים יכולות להיות דומות ביותר ע"פי המראה החיצוני וסוג ההפרשה, ולכן, על הרופא המיומן לזהות את הגורם באמצעים מדוייקים יותר. הרופא המטפל באישה יכול לעיתים לאבחן את גורם הדלקת בו במקום ע"י הסתכלות במיקרוסקופ בטיפה מן ההפרשה הנרתיקית. אולם, לעיתים עליו להיעזר במעבדה הבקטריולוגית, כשהוא שולח דוגמא מהפרשת האשה לתרבית.

  1. דלקת נרתיק [וגיניטיס] הנגרמת ע"י חיידק הגרנרלה הוגינליס= בקטריאל וגינוזיס

ההפרשה המרובה והריח הדוחה הם האופיינים ביותר לדלקת זו. היות שחיידק זה אינו תוקף את הרקמות, לרוב אין כל סימנים של גירוי ואין תלונות כמו גרד וצריבה.
ההפרשה האופיינית הינה הומוגנית בצבע אפרפר בהיר וריחה דוחה ביותר (לעיתים מזכיר ריח דגים).  רבים מתייחסים לחיידק זה כאל תושב קבע בנרתיק האשה גם כשאינו גורם לדלקת, ולכן הטיפול ינתן רק כאשר מופיעות תלונות מצד האשה. במרבית המקרים הדלקת הנגרמת ע"י חיידק זה משולבת בחיידקים ואורגניזמים נוספים, כמו פטריות והשילוב עם החיידקים הנוספים הוא זה שגורם לריח הלא נעים שנודף מן ההפרשה.
ההדבקה נעשית באמצעות יחסי מין וניתן לבודד חיידקים אלו בקרב בני זוגן של נשים שסובלות מן הדלקת. שהיות שהחיידק נמצא אצל שני בני הזוג , ראוי לטפל בשניהם בו זמנית למניעת הדבקה חוזרת.
הטיפול ניתן בכדורים, דרך הפה, וכולל תכשירי אנטיביוטיקה ע"פ החלטת הרופא. ניתן לטפל במינון חד פעמי או בטיפול במשך 5-7 ימים. אחד התכשירים היותר מוצלחים הינו הפלגיל (מטרונידזול) כאשר נוטלים תכשיר זה יש להכיר את תופעות הלוואי שעלולות לכלול חוסר תאבון, בחילה או הקאה, כאבי בטן שילשול, או עצירות. לעיתים רחוקות יותר – טעם מר בפה, הפרעות בראייה, כאבי ראש, גב ופרקים, נדודי שינה ומצבי בלבול.
לפרקים עלולות להופיע תחושות של עקצוץ בנרתיק והרגשת צריבה במתן שתן. תופעות אלו חולפות מעצמן. אצל חלק מן הנשים עלול להתהוות זיהום משני בפטריית השמרים (קנדידה), בפה או בנרתיק.
האבחנה אפשרית כבר במרפאת הרופא ע"י בחינת ההפרשה במיקרוסקופ בצביעה מיוחדת. האבחנה במעבדה נעשית בתרבית או ב PCR

  1. דלקת צוואר הרחם
    מעניין לדעת כי כחמישית עד רבע מהנשים המתלוננות על הפרשה נרתיקית כלל לא סובלות מדלקת הנרתיק. נשים אלו המתלוננות על הפרשה מוגלתית שלעיתים מוכתמת בדם, סובלות מדלקת הצוואר. טיפולים מקומיים כמו נרות או קרמים הניתנים לרוב לנשים אלו מתוך אבחנה לא נכונה של כביכול דלקת פטריית או חיידקית של הנרתיק, כלל לא מועילים ותורמים לתסכול של האשה והרופא המטפל בשל הדלקת המתמשכת ש"אינה מגיבה לטיפול".

ניתן לקרוא על דלקת צואר בהרחבה בכתבה נפרדת.

  1. דלקת הנרתיק והפות ע"י פטריית השמרים.

תלונותיה של האישה תלויות בחומרת הנזק שגרמה הפטרייה לרקמות. במקרים הקלים – הסימפטום השכיח ביותר הוא הגר וההפרשה.
ככל שמחמירה המחלה מופעים צריבה מקומית, כאב במגע מיני ואפילו בעת ניגוב פשוט. לבוש תחתון צמוד יכול להחמיר את המצב ועל כן יש להימנע ממנו בתקופת הטיפול.
הצריבה המקומית בפות מטעה לעיתים וגורמת לאשה ולרופא לחשוב שמדובר בצריבה בדרכי השתן האופיינית כ"כ לדלקת בדרכי השתן. לפיכך, האשה מקבלת טיפול אנטיביוטי דרך הפה, שלא לצורך , המחמיר את מצב הפטרייה.
לעיתים, פטריית הנרתיק והפות כה עזה, עד שהיא מקיפה לא רק את השפתיים אלה גם את הירכיים , הישבנים ואזור עצם החיק.
נשים הסובלות מפטריית הקנדידה אינן מתלוננות לרוב על ריח חריג. הן מתלוננות על הפרשה סמיכה, לעיתים עם חוטים וחתיכות ולעיתים כמו גבינת קוט'ג.
אין מראה אופייני להפרשה פטרייתית זו, וכל מראה הוא אפשרי.

מה קורה בהריון?

הריון הוא מצב חריג, שכן התרבות פטריית הקנדידה בהריון ובמיוחד בסוף ההריון, מביאה להפרשה ירוקה אפרפרה אופיינית, המחפה את כל קירות הנרתיק וכן להפרשה מימית שלעיתים מטעה לכיוון ירידת מי שפיר.
חשוב לדעת שההפרשה המימית הפטרייתית היא חומצית, ואילו מי השפיר הם בעלי תגובה בסיסית. הגם שהתרבות פטריית הקנדידה יכולה להתרחש גם ללא גרימה דלקת, היינו, ללא תלונות של גרד, צריבה וכו', הרי חשוב לטפל במצב זה למניעת פטריית השמרים בפה היילוד, לכשיוולד.
אבחנת הפטרייה נעשית לא רק על סמך מראה ההפרשה ותלונות האשה, אלא על סמך בדיקת טיפת הפרשה במיקרוסקופ ע"י הרופא המטפל או ביצוע תרבית במעבדה.
מעניין לדעת שכ 15% מן הנשים בגיל הפריון נושאות את הפטרייה בנרתיק גם ללא כל סימני דלקת. שיעור זה עולה ל 30% בשליש האחרון של ההריון. לאור זאת ראוי לראות את הפטרייה כתושבת נורמלית בנרתיק האישה, שרק במצב מסוים כמו לקיחת אנטיביוטיקה, ירידה בתנגודת החיסונית של הגוף, זיהום בנגיף הפפילומה האנושי, הריון וסכרת – הפטרייה תוקפת את רקמות הגוף וגורמת להפרשה המרובה ולתלונות כמו גרד, צריבה, נפיחות ואודם. מצבים אלו וכן התיישבות הפטרייה במערכת העיכול יכולים להסביר לעיתים דלקת עקשנית בנרתיק שאינה מגיבה לטיפולים חוזרים.הטיפול המוצע כיום כולל קרם תוך נרתיקי, נרות נרתיקיים וטבליות הניטלות דרך הפה.
לעיתים קרובות טיפול קצר מביא לסילוק התלונות והסימנים של הדלקת , אך לפעמים יש צורך לחזור עליו פעם נוספת.

האם יש להפסיק שימוש בגלולות נגד הריון בשל דלקת פטריתית של הנרתיק?

לא. בעבר נהגו לחשוב שגלולות למניעת הריון מביאות לשכיחות גבוהה יותר של פטריית השמרים בנרתיק. מחקרים רבים לא הצליחו לאשר הנחה זו ועל כן לא מומלץ להפסיק לקחת גלולות אלו כאשר מופיעה דלקת הנרתיק כתוצאה מפטריית השמרים.

  1. טריכומונס וגינליס – Trichomonas Vaginalis

טפיל הטריכומונס גורם לדלקת דרכי המין באשה ובגבר ומועבר בעיקר באמצעות יחסי מין. באומדן גס, מעריכים כי כחמישית מכלל הנשים בעולם וכעשירית מכלל הגברים נדבקים מטפיל זה.
הטפיל נוטה להימצא בנרתיק האשה ובבלוטות שסביבו, בצוואר הרחם, בצינור השתן ובשלפוחית השתן. אצל הגבר – בצינור השתן התחתון, לעיתים גם בפרוסטטה ובבלוטות המין הנוספות. המאגר היחידי בטבע לטפיל זה הינה האישה, כאשר הגבר משמש לרוב כמעביר וכנושא שלו, אלא אם כן הגבר נדבק גם הוא באופן כרוני וממושך, ואזי גם הוא משמש כמאגר.
מחקרים אחדים מראים שניתן לעיתים להידבק בטריכומונס בשרותים ציבוריים , סאונה, בבריכות שחייה, וע"י שימוש משותף בבגדי ים ובמגבות.

איך מתבטאת הדלקת הנגרמת ע"י הטריכומונס?

רוב הנשים והגברים כלל אינם מרגישים בטפיל הנמצא בגופם, כשהוא מחכה לשעת כושר כדי "להתבטא". מעט הגברים שחשים בו (רובם חסרי תלונות) , מתלוננים על צריבה (לרוב קלה) במתן שתן, ואילו הנשים מתחלקות לשתי קבוצות על פי תקופת הדלקת חריפה וכרונית .
הדלקת החריפה גורמת להפרשה רבה, אפרפרה, קצפית, בעלת ריח דוחה.
ההפרשה מלווה בגירוי ובגרד חזקים, אודם הנרתיק וסביבתו, התנפחות ורגישות מקומיים, כאבים עזים בעת קיום יחסי מין וצריבה במתן שתן. לעיתים מופיעים כתמי דם לאחר קיום יחסי מין וכאבים חזקים בזמן הווסת ודמם ווסתי רב מהרגיל. הריון יכול להחמיר את המצב.
הדלקת הכרונית הינה פחות דרמטית ובעלת פחות תלונות וסימנים. ההפרשה מתונה והגרד קל.
היות שבמקרים רבים הדלקת הנרתיקית נגרמת לא רק ע"י טפיל הטריכומונס אלא בו זמנית גם ע"י גורמים נוספיים, כמו פטריית השמרים (קנדידה), וחיידקי ההמופילוס וגינליס והזיבה, הרי שהתיאור של הדלקת והתלונות שהוזכרו אינם אופינים רק לטריכומונס, ולכן על הרופא לבדוק בתשומת לב רבה את האישה ולוודא נוכחות הטפיל בבדיקה מיקרוסקופית, או ע"י בדיקת תרבית במעבדה.
במיקרוסקופ, בחדרו של הרופא המטפל, ניתן להבחין במבנה אליפטי בגודל של כדורית דם לבנה ואשר ממנה יוצאים 4 שוטונים הנמצאים בתנועה מתמדת והגורמים לטפיל להיות בתנועת תזזיתית כל העת.

מהם הגורמים להדבקה ע"י הטפיל ולהחמרת הדלקת לאחר מכן?

הדלקת אופיינית לתקופת החיים הפוריים של האישה ונדירה הן בגיל הילדות והן לאחר גיל המעבר. הטפיל מעדיף סביבה לחה בעלת חומציות נמוכה ותאי רקמה פגועים. תנאים אלו מושגים בנוכחות של דלקת נרתיקית או דלקת צווארית, כמו בדלקת הנגרמת ע"י נגיף ההרפס, חיידקים מקומיים או פטריית השמרים. גם הריון קשור בשכיחות גבוהה יותר של הדלקת, עקב חומציות נמוכה בשל השפעת הורמוני ההריון. מעניין שמצבי לחץ נפשי, דיכאון וחרדה מביאים כנראה להחמרת תופעות הדלקת.
במחקרים נמצא ששכיחות גבוהה יחסית נמצאה בין נוכחות דלקת הטריכומונס לבין סרטן צוואר הרחם ומצבים טרום סרטניים במקום.
דלקת הטריכומונס אינה עוברת מעצמה וחייבים בטיפול רפואי כדי לסלקה.
טיפול רפואי לאשה בלבד אינו יעיל, שכן הדלקת תחזור ותופיע לאחר קיום יחסי מין עם גבר הנגוע בטפיל. הטיפול הרפואי חייב לכלול את כל השותפים לקיום יחסי מין במשך החודש האחרון.
היות שהטפיל מוצא לו למשכן לא רק את הנרתיק אלא גם את דרכי השתן, הרי שיש צורך בטיפול רפואי שישפיע על כל הגוף, ולא רק על הנרתיק. הטיפול המתאים לבני הזוג הינו בכדורים דרך הפה. לרוב, מספיקה מנה חד פעמית כדי לחסל את הטפיל. הגם שהטפיל אינו מסוכן לעובר, ואינו פוגע בהריון, הוא גורם לדלקת חמורה יותר כאשר הוא תוקף במהלך ההריון. לפיכך הריון אינו מהווה הוראת נגד לטיפול כנגד הטפיל.

  1. הפרשה נרתיקית מוגברת ללא דלקת

חמש עד עשר נשים מכל מאה הסובלות מהפרשה נרתיקית, אינן סובלות כלל מדלקת, וההפרשה המוגברת מקורה בצוואר או בנרתיק עצמו.
ההפרשה אצל נשים אלו היא לרוב צלולה ואינה מלווה בגירוי, גרד, צריבה או ריח חריג.
לעיתים ההפרשה בצבע אפור בהיר רבה ביותר וקשה לשכנע את האשה שאין היא סובלת מדלקת כלשהי, אלא למשל מפעילות מוגברת של הבלוטות הריריות שבצוואר הרחם. הבדיקה המיקרוסקופית והתרבית תקינות ואינן מגלות כל גורם חולני.
הפתרון לנשים אלו, מעבר להסבר מצבן, הוא רחצה תכופה יותר.
רק במקרים נדירים יהיה צורך בטיפול נוסף לבלוטות בצוואר הרחם, כמו צריבה או הקפאה.

 


  • אנונימי 26 מרץ 2019
    האם תשובה לא טובה בפאפ אומרת שתהיה תשובה לא טובה בביופסיה? תודה מראש על תשובתך ובכלל תודה על כל תשובותיך כאן שאני קוראת בעיון רב

    לא. ברוב המקרים התשובות בביופסיה הן טובות יותר מאשר התשובות בפאפ.
  • אנונימי 26 מרץ 2019
    האם לי ולבן זוגי אמורים להיוץת אותם זנים של HPV?

    לא בהכרח.
  • אנונימי 21 מרץ 2019
    שלום אצל בת זוג שהיו לי יחסים איתה נתגלתה פפילומה. נבדקתי ע"י רופא עור חיצונית ואין סימנים להדבקה באיבר המין. האם יש בדיקה נוספת שניתן לבצע לגברים לדעת האם אני נשא? האם מומלץ לקבל חיסון אני בן 47?

    כן, בדיקת PCR ל HPV ואם תקינה ניתן להתחסן.
  • אנונימי 14 מרץ 2019
    10 שנים קונדילומה שלא עוזבת אותי.מה עוד אני יכול לעשות כדי להיפטר מהצררה הזאת.

    הגישה שלי שמבטיחה תוצאות טובות כוללת קולפוסקופיה מקפת לכל אברי המין, פי טבעת וסביבתו, פה עינים ואף, וטיפול בלייזר בהכוונה של הקולפוסקופ. בסיום, אחרי העלמות כל הנגעים לעשות בדיקת PCR ל HPV. החיסון הוא הכי יעיל אחרי תשובה תקינה של HPV PCR.
  • אנונימי 10 מרץ 2019
    לפני שנתיים היה לי ASCUS בפאפ ולפני שנה היה תקין ועכשיו שוב ASCUS וגם נגיפים של קונדילומה HR. מה אני עוששה?

    קולפוסקופיה ונטילת דגימה מהצואר קולפוסקופיה מקיפה לכל אברי המין ופי הטבעת וסביבותם וקולפוסקופיה לפה וללוע לאף ולעינים.
  • אנונימי 10 מרץ 2019
    עשו לי בדיקת די אן איי בקופח ומצאו לי זנים של HR של הפפילומה. האם זה אומר שאין לי זנים של סיכון נמוך?

    למיטב ידיעתי לא בודקים שם זנים של קבוצת הסיכון הנמוכה.
  • אנונימי 10 מרץ 2019
    האם יתכן שהדי אן איי שנלקח לי בבדיקת פאפ בקופחת חולים נלקח רק מהבפנים ולא נלקח ממקומות נוספים כמו פות ומפשעות?

    למיטב ידיעתי ה DNA של ה HPV נלקח לך רק מהצואר של הרחם.
  • אנונימי 3 מרץ 2019
    האם יש מצב שיש לי קונדילומה רק בפתח של הטבעת בישבן ולא במקום אחר. אני לא גיי.

    כן זה אפשרי, למרות שברבע מהמקרים של קונדילומה באברי המין ישנה מעורבות של פי הטבעת ולכן חשוב לבדוק בקולפוסקופיה גם את אברי המין וסביבתם.
  • אנונימי 26 פברואר 2019
    שלום,לאחר שנים רבות של זוגיות כאשר אני ובן זוגי היינו הראשונים אחד של השני, כעת יש לי בן זוג אחר שלו עבר ארוך של ניסיון מיני. יש לי שתי שאלות:1. על מנת ששנינו נהיה בטוחים, אילו בדיקות עלינו לעבור כדי לשלול כל סוג של מחלת מין שהיא (יש לציין שיש לו פחד מבדיקות דם ולכן הייתי שמחה לשמוע האם יש בדיקות אחרות שניתן לבצע)?2. במידה וקיימנו יחסים ללא הגנה בחודשים האחרונים, אם היה חשש למחלה, האם הייתי אמורה לדעת עליה עד כה (אין משהו חריג בנתיים)?תודה רבה!

    יש בדיקות שתן ויש בדיקות נרתיק וצואר שבודקות מחלות מין. תוכלי לברר בקופ"ח.
  • אנונימי 17 פברואר 2019
    שלום,כיצד מטפלים באדם שבדיקת הhpv שלו יצאה חיובית אך אין קונדילומה נראית לעין?תודה.

    עושים קולפוסקופיה מקיפה
  • אנונימי 17 פברואר 2019
    האם ניתן לבצע הסרה של קונדילומה לפני ביצוע בדיקת קולפוסקופיה?

    לא
  • אנונימי 5 פברואר 2019
    יש לי הרבה גדולים ואני שואל אם ניתן לטפל אצלך כבר בביקור הראשון כשמגיעים לבדיקה הראשונית.

    כן, זה אפשרי להתחיל טיפול בלייזר להסרת הקונדילומה כבר בביקור הראשון.
  • אנונימי 3 פברואר 2019
    האם אפשרי בביקור הראשון אצלך לעבור את הבדיקה בתוך הצינור של פי הטבעת לראות אם יש שם קונדילומה

    בביקור הראשון עושים קולפוסקופיה מקיפה לכל אברי המין לפה ללוע לאף ולעינים וכן לאנוס ולסביבתו. אנוסקופיה ניתן לעשות בהמשך אחרי הכנה באמצעות מיקרו חוקן.
  • אנונימי 3 פברואר 2019
    אם סיימתי טיפול בקונדילומה והפאפ תקין. האם אני צריכה להמשיך לעשות פאפ?

    כן יש להמשיך ולעשות משטחי פאפ. בנוסף אם היתה קונדילומה בפי הטבעת אזי מומלץ לעשות גם משטח פאפ מפי הטבעת.
  • אנונימי 3 פברואר 2019
    אשתי בהריון ויש לה קונדילומה בפות. האם אפשר בכלל לטפל בקונדילומה בהריון? והאם אתה עושה את זה?

    רצוי לטפל בקונדילומה בהריון ברגע הראשון אחרי שמתגלה. אני עושה זאת בלייזר שאגב הוא הטיפול המותר בהריון.
  • אנונימי 29 ינואר 2019
    האם הדבקה בקנדילומה יכולה לפגוע בפוריות? תודה

    לרוב לא.
  • אנונימי 29 ינואר 2019
    מחיר קוניזציה בלייזר

    נא לברר במרפאה 03-6956867
  • אנונימי 15 ינואר 2019
    בת 25, פאפ תקין. היה לי פעמיים דימום לאחר קיום יחסים ללא כאבים ושום דבר חריג נוסף. לקחו לי ביופסיה וראו דימום נקודתי בצוואר הרחם. הביופסיה תגיע רק בעוד חודש וחצי ובינתיים אני ממש בלחץ, האם סביר שזו דלקת בצוואר הרחם? אני לוקחת גלולות כמה שנים, האם יש קשר?

    אין מנוס מלהמתין לתוצאות הביופסיה ואין טעם לנחש
  • אנונימי 13 ינואר 2019
    שאלת התייעצות: הגעתיי לרופא נשים עם מכתב של הרופאה שהפנתה אותי לקוניזציה בגלל CIN2. הוא התנה את הביצוע של הקוניזציה בכך שקודם אביא לו את תשובת המעבדה כדי שיראה במו עיניו, כך אמר, את התוצאה של CIN2. האם זו התנהגות נכונה לדעתך, כי נגרם לי עיכוב בטיפול.

    צודק הרופא. עליו לראות את התשובה המקורית של המעבדה משום שבדרך יכולות לצוץ טעויות שונות כולל בתום לב.
  • אנונימי 10 ינואר 2019
    צה ההבדל בין פאפ לבין PCR

    פאפ היא בדיקה ציטולוגית של תאים שבודקת אם התאים תקינים או במצב של סרטן או טרום סרטן. בדיקת  PCR בודקת DNA ובמקרה שלנו את זה של נגיפי HPV.

השאר תגובה

*