הפריה חוץ גופית – הפריית מבחנה – IVF

מאז פרסום ההצלחה הראשונה בהשגת הריון ולידה בעקבות הפריה חוץ גופית, באנגליה בשנת 1978, נולדו ברחבי העולם אלפי תינוקות כתוצאה מטיפול זה. בפני זוגות רבים אשר לא הצליחו להגיע להריון ולידת ילד משלהם באמצעי הטיפול המקובלים, פתחה שיטת טיפול זאת סיכויים חדשים.

מה זאת הפריה חוץ גופית?
כאמור, תהליך ההפריה הטבעי מתרחש בחצוצרות האישה ורק לאחר מכן עוברת הביצית המופרית לרחם. במצבים בהם מסיבה כל שהיא לא מתאפשר תהליך ההפריה הטבעי בחצוצרות או שההריון אינו מושג מסיבה אחרת, ניתן לבצע את ההפריה מחוץ לגוף. בטיפול זה נשאבות הביציות משחלות האישה ותהליך הזרעתן מתבצע במבחנה. לאחר ההפריה, נוצר בתנאי מעבדה עובר בן מספר תאים אשר מוחזר לרחם האישה בתקווה שישתרש ברירית הרחם ויתפתח מכאן והלאה במהלך הריון רגיל.
למי מיועדת הפריה חוץ גופית?
במקרים של עקרות מכאנית, שיטת טיפול זאת עוקפת את הבעיות הקשורות בחסר חצוצרות, הדבקויות באגן וכו'.
במצבים של עקרות לא מוסברת ניתן לנסות להפרות את הביצית במבחנה. טיפול זה, בתקווה שיסתיים בהריון, יכול לשמש גם לברור נוסף כגון כושר הזרע להפרות ביצית.
קיימת אפשרות לטפל בשיטה זו במקרים מסוימים של מיעוט זרע, מאחר וכמות הזרע הדרושה להפריה קטנה מזו הדרושה בהפריה טבעית.
במקרים שהאישה לא מייצרת ביציות או ששחלותיה נכרתו ניתן להפרות במבחנה ביצית שנתרמה ע"י אישה אחרת בזרע הבעל ולהעביר את העובר לרחם האישה.
סוגי טיפול נוספים
בשנים האחרונות פותחו מספר שיטות טיפול נוספות הנלוות להפריה חוץ גופית, אשר בחלקן מוגדרות עדיין כניסיוניות.
T.F.I.G – ראשי תיבות אלה מציינים תהליך של העברת ביצית וזרע להפריה תוך חצוצרתית
 (Gamete Intra Fallopian Transfer) .
ראוי לזכור בהקשר זה כי החצוצרה היא המקום הטבעי  בו מתרחש תהליך ההפריה ולפיכך יש בשיטה זו דמיון רב יותר לתהליך הטבעי. שיטה זו מיועדת לנשים בהן החצוצרות נראות כתקינות בצילום רחם ובלפרוסקופיה. מניסיון שנצבר בעולם ניתן לומר כי סיכויי ההצלחה דומים לאלה של הפריה חוץ גופית ואף טובים במעט.
העברת הזרע והביצית לחצוצרה בתחילה התבצעה בלפרוסקופיה ובכך חסרונה היחסי של השיטה לעומת הפריה חוץ גופית רגילה, בה ניתן להימנע מביצוע לפרוסקופיה (פירוט בהמשך), אך בהמשך פותחו שיטות, שעדין ניסיוניות, באמצעות קטטר תוך רחמי מיוחד או באמצעות היסטרוסקופ.
Z.I.F.T- (Zygota Intra Fallopian Transfer) זיגוטה היא הביצית המופרית. בשיטה זו לעומת קודמתה מתרחש תהליך ההפריה במבחנה. לאחר שהוכחה ההפריה מתבצעת פעולת העברה לחצוצרות בתנאים ובדרך שהוזכרו בשיטת ה- G.I.F.T  . יתרונה של שיטה זו לעומת קודמתה בכך שניתן לבחון את כושר ההפריה. יש אף הטוענים כי סיכויי ההריון טובים במעט יותר, אולם מוקדם עדין לקבוע זאת בודאות.
מיקרומניפולציות- מונח זה מגדיר סידרת פעולות עדינות הנעשות תחת המיקרוסקופ במגמה לשפר סיכויי ההפריה. שיטות מיקרומניפולציות עיקריות נמצאות בשמוש:
                          ×         הזרקה ישירה של תאי זרע לציטופלסמת הביצית
                          ×         הזרקת תאי זרע מתחת למעטפת הביצית השקופה
                          ×         קדיחת "חלון" במעטפת הביצית השקופה והחדרת תאי זרע דרך פתח זה.
שלבי הטיפול בהפריה חוץ גופית
ניתן לחלק את הטיפול לחמישה שלבים עיקריים:
  1.  טיפול הורמונלי לגרימת ביוץ עודף.
  2.  שאיבת הביציות.
  3.  הפרית הביציות שנשאבו.
  4.  העברת הביציות המופרות (העוברים) לרחם.
  5.  מעקב אחר התפתחות ההריון.
1.טיפול הורמונלי לגרימת ביוץ עודף
על מנת להגביר את סיכויי הצלחת הטיפול, מקובל להשתמש בתרופות המעוררות את השחלות לפתח מספר ביציות במחזור טיפול. התרופות המקובלות ביותר בן: איקקלומין, מטרודין ופרגונל. תפקידם של תכשירים אלה הוא להביא להתפתחות מספר רב של זקיקים ובתוכם ביציות בשלות. זאת בניגוד למחזור הטבעי במהלכו מתפתח זקיק בודד המכיל ביצית אחת בלבד. תכשיר נוסף הינו הדקפפטיל אשר משמש לדיכוי ראשוני של השחלות לצורך הגירוי בהמשך ע"י הפרגונל למשל, או לגרוי מתמשך וליצירת מספר רב של ביציות. הדקפפטיל שהינו הורמון ביוסינטטי מחקה את ההורמון הטבעי ה- GnRH , המופרש מבלוטת הרת המוח (היפותלמוס) ואשר גורם לשחרור הורמונלי FSH ו- LH מבלוטת יתרת המוח (היפופיזה).
איקקלומין: טבליות הניתנות בדרך כלל במינון של 2-1 ליום למשך חמישה ימים. החומר הפעיל גורם לשינוי בפעילות מנגנוני בקרה הורמונליים בגוף האישה. מוגברת הפרשת הורמונים מבלוטת יתרת המוח אשר גורמים לגירוי השחלות.
פרגונל ו/או מטרודין: זריקות הורמונים הפועלים ישירות על השחלה לגרימת ביוץ יתר. המינון ומשך מתן הזריקות משתנים מאישה לאישה ומותנים בראש ובראשונה בתגובתה לטיפול.
בנוסף נמצאים בשמוש תכשירים (כגון דקפפטיל ובוסרלין) המיועדים לדכא את הפרשת ההורמונים העצמונית באשה, ובכך להגביר את יעילות הטיפול התרופתי.
סוג הטיפול (כדורים ו/או זריקות) ומשך הטיפול (מועד תחילתו וסיומו) מותאמים לכל אישה על פי אופי המחזור הטבעי שלה ותגובתה לטיפול.
המעקב אחרי התפתחות הזקיקים בשחלות מתבסס על בדיקות הורמונים בדם (אסטרדיול  2E) וסריקת אולטרהסאונד הנעשים לעתים תכופות, ומאפשרים זיהוי מספר הזקיקים וגודלם.
הזקיק הינו כיס קטן המכיל נוזל ובתוכו מבשילה הביצית. גודל הזקיק וריכוז ה- 2E בדם מעידים על דרגת התגובה השחלתית. בשלב בו נראה כי מועד הביוץ מתקרב, ניתנת זריקת כוריגון החיונית להשלמת תהליך הבשלת הביצית. 32-38 שעות לאחר הזרקת הכוריגון יש לבצע את שאיבת הביציות.
2.שאיבת ביציות
הביציות מתפתחות בשחלה בתוך זקיקים מלאי נוזל. קיימות שתי דרכים עיקריות בהן ניתן לשאוב את הנוזל עם הביצית שבתוכו.
א.שאיבה באמצעות אולטרהסאונד
בשיטה זו דיקור הזקיקים נעשה בהנחיית מכשיר אולטרהסאונד ונראה על הצג. הדיקור לשם שאיבת הביצית נעשה דרך הנרתיק, ובמקרים נדירים דרך דופן הבטן. שיטת שאיבה זו נעשית בהרדמה איזורית (אפידורלית), מקומית או כללית.
ב.שאיבה באמצעות לפרוסקופיה
בשיטה זו מוחדר מכשיר אופטי (לפרוסקופ) דרך חתך קטן באזור הטבור. מכשיר זה מאפשר לראות את השחלות ובהן הזקיקים. באמצעות מחט, דוקרים את הזקיקים ושואבים את תכנם. במהלך השאיבה צמוד לצוות הרפואי צוות המעבדה האחראי לטיפול בביציות. הביציות שיצאו בנוזל שנשאב מהזקיקים נשמרות באינקובטור בתוך תמיסה המכילה את כל החומרים הדרושים להבטחת המשך קיומן.
שאיבת הביציות בלפרוסקופיה מבוצעת בהרדמה כללית. בדרך כלל ההתעוררות מהירה אך יש צורך במספר שעות השגחה בשל הרגשת עייפות וטשטוש.
ההרדמה האזורית נעשית ע"י זריקה באזור הגב והחדרת חומר ההרדמה לחלל בתעלת עמוד השדרה. האישה ערה כל מהלך הטיפול אך נעדרת תחושה של כאב בחלק גופה התחתון. לעתים קיימת תחושה של מגע אך ללא כאב. לעתים יש גם הרגשת כבדות ברגליים. תחושה זו חולפת לאחר מספר שעות.
בהרדמה מקומית מוזרק חומר הרדמה משני צידי צוואר הרחם [הרדמה פָרָה צווארית] המונע את תחושת הכאב בזמן השאיבה. תהליך ההרדמה המקומית איננו כואב. בזמן ביצוע השאיבה יש תחושה של מגע בנרתיק ולעתים כאב עמום במהלכו. בשתי שיטות הרדמה אלו האישה ערה בזמן הפעולה ויכולה לצפות במהלך השאיבה. יש להדגיש שבשיטות ההרדמה האזורית והמקומית ניתן להוסיף במקרה הצורך חומרים משככי כאב ע"י עירוי לוריד או לעבור להרדמה כללית.
היות שלעתים נשאבות ביציות במספר הגדול מן הנחוץ להפריית אותה אישה ניתן כיום לתרום ביציות לנשים אחרות, אשר אינן מייצרות ביציות, כך שנוצר בנק ביציות במקביל לבנק הזרע. ביציות אלה יכולות  להיתרם באותו מחזור לאישה הנתרמת או במחזור אחר לאחר הקפאתן.
3.הזרעת הביציות לצורך הפרייתן
הזרעת הביציות מתבצעת מספר שעות לאחר בידודן. זרע הבעל שניתן ביום שאיבת הביציות עובר תהליך השבחה. הוא נשטף ומועבר לתמיסה מיוחדת למשך מספר שעות. תאי הזרע החיוניים ביותר שוחים ועולים לשכבה העליונה של התמיסה [SWIM UP] ומתוכם תילקח דגימה לצורך ההזרעה. בשלב זה מוסיפים לכל ביצית כמות מדודה של תאי הזרע ומחזירים את המבחנה לאינקובטור בתקווה שלכל ביצית יחדור תא זרע אחד. זהו השלב הראשון בתהליך ההפריה.
כעבור 24 שעות נבדקות הביציות תחת מיקרוסקופ ובמידה ולא התרחשה הפריה ניתן להוסיף תאי זרע להזרעה חוזרת. באינקובטור מתחיל להיווצר העובר בתהליך הכול סידרת התחלקויות של הביצית המופרית. כ- 48 שעות לאחר ההזרעה ניתן למצוא עוברים בשלב של 4- תאים. זהו השלב בו מתבצעת ההחזרה לרחם.
4.העברת העוברים לרחם
העוברים מוחזרים לרחם 48-72 שעות לאחר שאיבת הביציות. העובר בשלב זה מכיל 4-8 תאים בלבד. פעולת העברת העוברים מתבצעת כשהאישה בתנוחת בדיקה גניקולוגית רגילה, ללא הרדמה. צינורית דקה מוחדרת דרך צוואר הרחם והעוברים משוחררים לתוך חלל הרחם. הפעולה איננה כואבת כלל. חשוב שהאישה תשמור על הרפיה מלאה. לאחר החזרת העוברים מומלץ לנוח למשך מספר שעות . במשך כשבוע ימים לאחר החזרת העוברים רצוי להימנע ממאמץ מיוחד אולם אין צורך בשכיבה מוחלטת. יש הממליצים בתקופה זו להימנע מקיום יחסי מין.
5.השרשת העוברים ברחם
שעור השרשת העוברים, לאחר הפריה חוץ גופית (Implantation Rate) אינו עולה על 16% ואילו שעור הלידות, למספר העוברים המוחזרים קטן מ- 5%, עפ"י נתוני תת ועדה לענייני הפריה חוץ גופית של בית הנבחרים האמריקאי מ- 1989. הסיבות האפשריות הגורמות לשיעור השרשה זה הן:
                          ×         השפעה הורמונלית שאינה מכינה טוב את רירית הרחם.
                          ×         פגיעה בעוברים במהלך הטיפול החוץ גופי.
                          ×         תהליך החזרה לא יעיל ותמיכה לא נאותה בשלב זה.
                          ×         חוסר איזון גנטי של רוב העוברים.
                          ×         אי יכולת הנצה Hatching)) של העוברים מתוך המעטפת השקופה המקיפה אותם.
בין הניסיונות לתקן לקויים אפשריים אלו נמצא גם החירור, או החלשת המעטפת השקופה באמצעים כימיים, על מנת לעזור לעוברים להנץ, וכך לשפר את תהליך קליטתם ברחם.
6.מעקב אחר התפתחות ההריון
כ- 10 ימים לאחר הזרעת הביציות מתבצעת בדיקת דם להריון. מספר ימים לאחר קבלת תשובה חיובית ניתן לבצע גם בדיקת אולטרה-סאונד, לבדיקת מיקום ההריון והתפתחותו. במידה ולא התקבל הריון ידון צוות המרפאה בסיבות האפשריות לכישלון ויקבע את מהלך המשך הטיפול.
סיכויי ההצלחה
לגבי הזוג שטופל בהפריה חוץ גופית משמעות הצלחה היא: לידת תינוק בריא.
אולם קיימות מספר דרכים בהן נוהג הצוות המטפל לחשב את הצלחותיו. מניסיון רב של אלפי טיפולים בעולם ובארץ מקובל כיום כי הסיכוי להריון נע בסביבות 20% מסך הנשים שהגיעו לשלב שאיבת הביציות.
לאותן נשים שתהרנה, קיים סיכון להפלה טבעית בכ- 20% מהמקרים. אחוז זה מעט גבוה יותר משיעור ההפלות הטבעיות שבהריון שהושג בדרך הטבע. בדרך להצלחה המיוחלת קיימת בטיפול זה תחנת ביניים. תחילה ניתן טיול לגרימת ביוץ עודף, המעורר תגובה שונה מאישה לאישה וממחזור למחזור. ככל שמושג מספר רב יותר של ביציות גדלים סיכויי ההצלחה הסופיים. לא ניתן להגדיל את מספר הביציות מעבר לגבול מסויים ע"י הגדלת מינון התרופות (לעתים ניתן להשפיע עי ע"י שילוב תרופות שונות). יש נשים שאינן מייצרות די ביציות בכל דרך טיפולית.
בממוצע נשאבות 8-6 ביציות לאישה. לעתים בבדיקות האולטרה-סאונד נראה מספר גדול  זקיקים אולם מספר הביציות הנשאבות קטן יותר. הסיבה לכך נעוצה בעובדה שלעתים הביצית לא הבשילה דיה ואיננה ניתקת מדופן הזקיק או שלא ניתן להוציאה מסיבה טכנית או פיזיולוגית אחרת.
כ- 60% מהביציות שנשאבו עוברות הפריה והדבר תלוי במידה רבה באיכות הזרע שניתן ביום השאיבה. לפיכך ברור שמרבית הנשים המגיעות לשאיבת ביציות מגיעות גם לשלב החזרת העוברים. הפער העיקרי קיים בין שלב "ההשתלה" לבין המשך התפתחות העובר ברחם. על שלב חשוב זה המתרחש בתנאים הטבעיים בגוף האישה לא נמצאה עד דרך להשפיע, לשלוט או לשנות את מהלכו.
הקפאת עוברים
בהשראת ביוץ ע"י תרופות, לעתים קרובות מקבלים בשאיבה מספר גדול של ביציות. במקרים רבים רוב הביציות מופרות ונוצרים עוברים הנראים תקינים. מנתונים שהצטברו התברר שככל שמחזירים יותר עוברים לרחם עולים אחוזי ההצלחה לקבלת הריון, אולם מספר העוברים הרצוי ביותר להחזרה הוא כשלושה. בהחזרת יותר משלושה עוברים אין עליה משמעותית באחוזי ההצלחה ולעומת זאת גדלים הסיכויים להריון מרובה עוברים. הריון של תאומים עשוי להיות רצוי לבני הזוג אולם בהריון מרובה עוברים של שלושה ויותר, גדלים הסיכונים הן לאישה ההרה והן לעוברים. קיימת בעיקר סכנה מוגברת להפלות או לידה של ילודים בלתי בשלים בהם נשקפת סכנת תמותה ותחלואה.
על מנת להגיע לסיכויים הטובים ביותר ליצירת הריון ובמקביל להפחית את הסכנות הכרוכות בהריון מרובה עוברים, נוהגים להחזיר לרחם כשלושה עוברים בלבד ואת השאר להקפיא. העוברים יכולים לשהות בהקפאה עמוקה (בטמפטרטורה של 188 מעלות צלזיוס מתחת לאפס) במשך שנים ועדיין לשמור על כושרם להתפתח לעובר נורמלי לאחר הפשרה והשתלה ברחם.
כמה פעמים ניתן לבצע הפריה חוץ גופית?
באופן עקרוני ניתן לטפל מספר פעמים בכל אישה. אין עדיין הסכמה באשר לסיכוי ההצלחה במחזורים עוקבים. ההחלטה על מספר ניסיונות הטיפול תלויה במספר גורמים כגון:
                          ×         סיבת העקרות
                          ×         מספר הביציות שהתקבלו במחזורי הטיפול הראשונים
                          ×         מספר הביציות שהופרו.
יש מקרים שהזוג מסרב לעבור טיפולים נוספים בגלל המאמץ הגופני והמתח הנפשי הכרוך בך. ברוב הארצות המניעה העיקרית למספר טיפולים רב היא כלכלית, הואיל וטיפול זה אינו ניתן במסגרת שירותי הבריאות הציבוריים ומחיר מחזור אחד לבני הזוג נע בין 2500 ל- 6000 דולרים.
הנחיות מעשיות למהלך הטיפול
להלן תקציר הנהלים המקובלים ביחידה להפריה חוץ גופית.
1.פתיחת תיק
בפגישה הראשונה תבוצע סקירת כל הנתונים שנאספו עד היום הן לגבי מצב הבריאות הכללי והן לגבי טיפולים שנערכו בעבר.
2.קביעת מועד התחלת הטיפול
בהתאם מצב הבריאות ובהתאם לתאריך הוסת יקבע מועד התחלת הטיפול.
3.מהלך הטיפול
ביום התחלת הטיפול התרופתי יש להגיע לבדיקת אולטרהסאונד. הנחיות מפורטות לטיפול (כדורים, זריקות או שאיפה לאף) בדיקת דם, שתן וסריקת אולטרהסאונד ינתנו בהמשך ע"י הצוות.
הצוות הרפואי דן מדי יום ביומו במהלך הטיפול על פי תשובות הבדיקות שיבוצעו. ביום שיקבע תינתן זריקת כוריגון. יומיים לאחר מכן בשעות הבוקר תתבצע שאיבת הביציות. חשוב לציין כי הופעת כתמי דם והתכווצויות קלות הן תופעה העלולה להתרחש לאחר שאיבת הביציות או העברת העובר לרחם. במצבים מסויימים יתכן ומחזור הטיפול לא יגיע לשאיבת הזקיקים. מצב זה נקבע אף הוא בהתאם לתגובת האישה לטיפול.
4.יחסי מין
ניתן להמשיך את הרגלי המין עד לשלב ביצוע שאיבת הביציות כפי שנוהג כל זוג בדרך כלל. לאחר החזרת העוברים יש הממליצים להימנע מיחסי מין עד לבדיקת הריון ראשונה. במידה והבדיקה חיובית יש לקבל רופא הוראות לגבי המשך הטיפול.
5.הנחיות לאופן מתן הזרע
קיימת חשיבות רבה לקבלת דגימת זרע סטרילית. לפיכך חשוב להקפיד על שטיפת איבר המין לפני מתן הזרע ושימוש בכלי סטרילי אשר יינתן במרפאה. שעת פליטת הזרע היא בבוקר יום שאיבת הביציות. רצוי שפליטת הזרע תעשה כחצי שעה לפני הבאתו לבי"ח.
6.יעוץ פסיכולוגי
לעתים הזוגות הסובלים מעקרות נקלעים למצוקה. מצוקה זו עלולה להיגרם עקב שנים של טיפולים קשים ומסכלים שאינם מביאים לפתרון הרצוי. גם הסביבה החברתית יוצרת לעתים לחצים המכבידים על בני הזוג. שאלות המופנות ע"י בני משפחה, חברים או "סתם סקרנים" מעוררות בכל פעם מחדש את הצער והכאב.
הטיפול בהפריה חוץ גופית מעורר לעתים ציפיות מוגזמות באשר לפתרון בעיית העקרות. במקרה של כשלון, כגודל הציפייה כך גודל האכזבה. שני בני הזוג צריכים להתמודד עם בעיית העקרות. כל תהליך עשוי להתקצר ולהיות מכאיב פחות מבחינה נפשית, כאשר בני הזוג תומכים זה בזו ומבינים את התהליך המורכב של הטיפול.
ראוי לשקול להיעזר ביעוץ או בטיפול פסיכולוגי.
כל הזכויות שמורות © לד"ר שרגא וקסלר ול-"שער" – מכון לבריאות האישה.
אין להעתיק, לשכפל, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע או להפיץ את המידע
באתר זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי,
אלקטרוני, אופטי או מכני (לרבות צילום והקלטה) ללא אישור של מפעיל האתר.
לבקשת אישור 052.2453662 shraga@genicolog.net
http://a3101-tmp.s48.upress.link
מכון "שער" 03.6956867 ימים א'-ה' משעה 09:00
מכון לטיפול בלייזר בקונדילומה ובמחלות מין לנשים ולגברים
ניתוחים פלסטים גינקולוגיים ואנדוסקופיים