דמם בהריון ובלידה

הסימן השכיח ביותר והמבשר את ההריון, הוא הפסקת הדימום החודשי, ומובן אם כן שהופעתו של דמם בשלב זה או אחר של ההריון גורם לדאגה. לעיתים, הדמם מבטא הריון לא תקין וסיכון לבריאותו של העובר, של האם, או של שניהם. נהוג לחלק את סיבות הדמם בהריון על פי מועד הופעתו במהלך ההריון:

דמם בשליש הראשון (עד השבוע ה- 13), 2.5-3 חודשים יכול להיות דמם השרשה, דמם ווסת חלקית, הפלה טבעית, הריון חוץ רחמי, הריון מולארי. שכיחות הנשים בהריון הסובלות מדמם כזה הוא כ- 20-30%, כאשר למעלה ממחציתן מגיעות ללידת תינוק חי.

דמם בשליש השני (בשבועות 14 עד 26), 3-6 חודשים יכול לנבוע משלייה שנפרדה טרם זמנה, שלייה הממוקמת בפתח הרחם, הפלה, הריון חוץ רחמי, הריון מולארי.

דמם בשליש השלישי (מהשבוע ה- 27) יכול לנבוע מהיפרדות השלייה, שליית פתח תחילת לידה וקרע כלי דם עוברי שבשלייה. השכיחות של דמם כזה עלולה להופיע בכ- 2 מכל 100 נשים הרות.

דמם חריג בלידה יכול לנבוע מהיפרדות השלייה, שליית פתח, קרע ברחם, קרע בצוואר הרחם, קרע בנרתיק (מתוכנן או שלא מתוכנן).

דמם חריג לאחר לידה יכול לנבוע מרחם בלתי מכווץ, קרע ברחם, קר בצוואר, קרע בנרתיק או באיזור חיתוך החיץ והשארות חלקי שלייה ברחם.

בנוסף לסיבות אלו, הקשורות כולן בהריון, יתכנו סיבות לדמם שאינו קשור דווקא להריון. דמם כזה יכול להופיע בכל אחד משלבי ההריון: חבלה בנרתיק או בצוואר הרחם, פצע או דלקת בצוואר הרחם, פוליפ בצוואר הרחם, סרטן צוואר הרחם, קונדילומה אקומינטום בנרתיק, או באיזורי החיץ הנקביים, ודליות (ורידים מורחבים) בפות שנקרעו.

יתכן גם דמם שלא מאיזור אברי המין, כמו מצינור או משלפוחית השתן, או מהחלחולת (רקטום), כמו בטחורים, שיכול להטעות לכיוון דמם מאברי המין הקשור בהריון.

דמם השרשה מתרחש ב- 5 נשים מתוך 100, ביום ה- 26-27 למחזור, בעת חדירת והשרשת הביצית המופרית אל תוך רירית הרחם. דמם זה יכול להחשב בטעות כווסת המצופה, ועל כן הוא מבלבל בחישוב זמן ההריון. לרוב, דמם זה חלש, נמשך שעות אחדות ונפסק מעצמו. לעיתים הוא חזק יותר ודומה לווסת רגילה, אך הוא אינו מלווה בכאב.

דמם וסת חלקית (דמם דצידואלי) יכול להופיע במועד שבו הווסת היתה צפוייה בחודש האשון להריון, ואף בהמשך, בחודש השני והשלישי. ידועים מיקרים שבהם נשים קיבלו וסת במשך ששת החודשים הראשונים להריונן, ואף במשך כל חודשי ההריון. הסיבה לדמם זה היא הורמונאלית, וכנראה נובעת מ"זכרון" של הגוף על מועדי הווסת שמלפני תקופת ההריון. דמם זה מועט בדרך כלל, אינו מלווה בכאב ונוטה להמשך זמן קצר ולהיפסק מעצמו. לרוב הדם כהה. כדאי לדעת שדמם זה נובע מרירית הרחם ואינו נובע מן העובר, ואם ההריון ממשיך להתקדם בצורה תקינה, העובר יתפתח כראוי.

שני סוגי דמם אלו קרויים דמם פיזיולוגי ואינם קשורים בדרך כלל בנזק לעובר או לאם. אולם, מכיוון שלעיתים קשה להבדיל בינם לבין דמם שכתוצאה מהפלה, או מהריון חוץ רחמי, יש להתייחס אליהם בחשדנות ולבדוק את האשה, גם באופן ידני (בדיקה פנימית), באמצעות בדיקה על קולית (אולטרה-סאונד) ולעיתים גם לבצע בדיקת דם לקביעת רמת הורמון ההריון (BHCG).

הפלה טבעית זוהי הסיבה השכיחה ביותר לדמם בחציו הראשון של ההריון. על פי ההגדרה, הפלה היא מצב שבו ההריון מפסיק להתפתח לפני אמצע החודש השישי 24 שבועות, או מצב שבו חלקי ההריון נפלטים מתוך הרחם. 10 עד 15 מכל 100 הריונות מסתיימים בהפלה, כאשר שיעור זה גובר ככל שעולה גילם של האם והאב. שכיחות ההפלות גבוהה יותר באלו שילדו בעבר, לעומת אלו שזהו הריונן הראשון. רוב ההפלות מתרחשות בחודש השני להריון.

מבחינים בסוגים אחדים של הפלות טבעיות, על פי מועד התרחשותן, אופיין ותדירותן:

הפלה מוקדמת ביותר (Very early abortion)בזכותן של בדיקות הדם, הרגישות לגילוי ההריון, בשלביו המוקדמים ביותר, אנו יודעים כיום שמספר לא קטן מן ההריונות מסתיים בהפלה טבעית בתוך השבועיים הראשונים להריון. לעיתים קרובות מתבטאת הפלה בדמם וסתי מוגבר יותר ולעיתים בדמם וסתי המופיע באיחור קל ולרוב נשים אלו אף לא יודעות שהיו בהריון. ברוב המקרים אין צורך לבצע גרידה להשלמת ההפלה וההחלמה נעשית מאליה. רוב ההפלות מסוג זה נובעות מליקוי כרומוזומלי בביצית המופרית וחלקן נובע מליקוי בתפקוד הגופיף הצהוב שבשחלה, שאחראי לאספקת ההורמונים בעשרה השבועות הראשונים להריון או מתגובה לקויה של רירית הרחם בה מושרש ההריון.

הפלה טבעית מוקדמת (Early abortion) הפלה המתרחשת תוך שלושת החודשים הראשונים להריון (עד השבוע ה- 14).

הפלה טבעית מאוחרת (Late abortion) הפלה המתרחשת אחרי שלושת החודשים הראשונים אך עד החודש ה- 6 (שבועות 15-24).

הפלה טבעית צפויה (Iminent abortion) במקרה זה, האשה פונה לרופא בשל דמם, לרוב לא חזק אלא טיפתי וללא כאבים, אך צוואר הרחם סגור וטרם נפתח וההריון טרם נפל. האשה מרגישה עדיין בסימני ההריון, כמו בחילה וגודש בשדיים. בדיקה גופנית מגלה רחם מתאים לגיל ההריון ובסריקה על קולית ניתן לראות עובר חי המתאים לגיל ההריון. חלק ממצבים אלו מתפתח בהמשך להפלה, וחלק מהם ממשיך להתפתח להריון וללידה. הריונות אלו הממשיכים עד לידה, קשורים בשיעור מעט גבוה יותר של מומים עובריים ומצריכים מעקב רפואי צמוד הכולל סריקות על קוליות חוזרות. מנוחה ולעיתים טיפול בתכשירים פרוגסטגניים מועיל להמשך ההריון.

הפלה טבעית בלתי נמנעת (Inevitable abortion) מצב זה מתקדם יותר: הדמם חזק יותר ולרוב מלווה בכאבי בטן ולעיתים נצפית אף ירידת מים. בבדיקה גופנית נמצא צוואר רחם פתוח, שדרכו ניתן למשש את חלקי ההריון בדרכם מן הרחם החוצה. בסריקה על קולית ניתן לראות עובר חי או מת. מצב זה הינו ללא תקנה, ויש הכרח לבצע גרידה לריקון הרחם מתוכנו ההריוני, כדי למנוע איבוד דם רב וזיהום.

הפלה טבעית בלתי שלמה (Incomplete abortion) במצב זה, הדמם וכאבי הבטן חזקים למדי וצוואר הרחם פתוח. חלקים מן ההריון כבר יצאו מן הרחם וחלקם עדיין נותרו בו. במצב זה, כשהדימום רב, יש הכרח לבצע גרידה להשלמת ההפלה ולריקון הרחם, מחשש לאיבוד דם רב יותר ולמניעת זיהום.

הפלה טבעית שלמה (Complete abortion) במצב זה נפלטו מן הרחם כל חלקי ההריון, העובר והשלייה, ועל כן כמעט ואין דימום אחרי הפלה שכזו. הכאב חלף, הצוואר לרוב נסגר, הרחם התכווץ ומידותיו קטנו. יש הנוהגים לבצע גרידה בכל מקרה, כדי לוודא שהרחם התרוקן, ואילו אחרים נוהגים להמתין ולראות באם הדמם מתחדש ורק אז לבצע גרידה. ניתן להיעזר בסריקה על קולית לאשור האבחנה.

הפלה נדחית (Missed abortion) – מהגדרת המצב, מובן שההריון הפסיק להתפתח, אך טרם נפלט מן הרחם. הפלה מסוג זה מתחלקת להפלה נדחית מוקדמת אשר בה לא נצפה מעולם ברחם עובר, אלא שק הריוני ריק מתוכן (blighted ovum) להפלה נדחית אשר בה היה עובר חי שמת ברחם.

בהפלה מסוג זה, האשה שמה לב שסימני ההריון אשר בהם חשה בתחילה, כמו בחילה וגודש בשדיים, חלפו. לעיתים ניצפה דמם נרתיקי, לרוב כהה ואם האשה כבר חשה בתנועות העובר הן מפסיקות.

ניתן לאבחן מצב זה בבדיקה ידנית על ידי הרופא, אך בדיקה חד משמעית היא הסריקה העל קולית. לעיתים מתגלה הפלה כזו באקראי, בעת בדיקה שגרתית של האשה, מבלי שהיו תלונות כלשהן. הטיפול במקרה כזה הוא בהתאם לשלב שבו ההפלה מאובחנת.

הפלת תאום (Vanished twin) הודות לשימוש המוקדם שעושים כיום באולטרהסאונד, נתברר כי רבים מההריונות החד עובריים מתחילים בהריונות רב עובריים תאומים, או שלישיות. במהלך ההריון, קורה שאחד העוברים, (או יותר) מת. מצב זה מתאפיין לעיתים קרובות בדמם, שלרוב פוסק ואינו מסכן את העובר הנותר. הריון כזה מחייב השגחה רפואית קפדנית כדי לוודא שהוולד שנותר לא יפגע. לעיתים טיפול רפואי כגון תכשירים פרוגסטגניים יכול להועיל להחזקת העובר החי ברחם ולמניעת הפלתו.

הריון חוץ רחמי (Ectopic pregnancy) רוב ההריונות החוץ רחמיים מתרחשים בחצוצרה, אשר אינה מסוגלת לשמש בית גידול הולם להריון המתפתח, ועל כן, לרוב היא מתפוצצת בשלביו הראשונים של ההריון.

שכיחות ההריון החוץ רחמי עלתה בשנים האחרונות והגיעה ל- 1 מכל 100 הריונות, בעיקר בשל העלייה בשכיחות מחלות מין, דלקות החצוצרה והפריה חוץ גופית. הסימנים האופייניים להריון כזה הם כאב בטן ודמם נרתיקי.

עקב הסכנה של דמם תוך בטני וסיכון חיים, על האשה הסובלת מתלונות אלו לפנות ללא דיחוי לבדיקה רפואית. יותר ויותר אנו עדים לטיפול שמרני בהריונות חוץ רחמיים: פחות ניתוחים ויותר השגחה.

הריון מולארי (Molar pregnancy) – במצב זה השלייה מתפתחת באופן לא נורמלי ומופיעה בצורת שלפוחיות, כמו אשכול ענבים והעובר מת ונספג. בעצם, הריון זה הינו בבחינת גידול, שיכול להגדיל את הרחם ההריוני הצעיר עד למימדים של חודש שישי-שביעי.

קיימים סוגים אחדים של הריון מולארי, שברוב המקרים הינו, שפיר, והוא נסוג לגמרי אחרי ביצוע גרידת תוכן חלל הרחם. במקרים מועטים הגידול הינו ממאיר, ומחייב טיפול כימי ולעיתים אף כריתת הרחם.

הסימנים האופייניים להריון מסוג זה הם דמם נרתיקי, הרגשה קשה של בחילות והגדלת הבטן מעבר למצופה לזמן ההריון.

מצב זה מאובחן בבדיקה ידנית, בבדיקת הורמון ההריון, שמגיע לערכים גבוהים ביותר וכמו כן בבדיקת אולטרהסאונד. שכיחות הריון מסוג זה בארץ היא 1 מתוך 1000 הריונות, ושוב מומחשת כך חשיבות המעקב הרפואי מתחילתו של ההריון.

הפרדות השלייה (Abruptio placenta) במצב זה, השלייה נפרדת מדופן הרחם במהלך ההריון ולא כמקובל לאחר הלידה. אם ההיפרדות היא על פני שטח נרחב של השלייה, קיים חשש לחיי העובר. מקרה כזה מתרחש באחד מכל 100 הריונות ולרוב הינו קל ותופס חלק קטן של השלייה.

היפרדות שלייה מתבטאת בדמם נרתיקי, לרוב בחציו השני של ההריון. הדמם מלווה לעיתים קרובות בכאב בטן ולעיתים רחוקות המצב מחמיר יותר. כאשר הדמם לא מפסיק, האשה מאבדת דם רב ויש אף חשש לחייה. לעיתים ההיפרדות לא מלווה בדמם נרתיקי והסימן היחידי יכול להיות כאבי בטן, או אפילו רק צירים בתדירות גבוהה מן הרגיל, או צירים בתדירות תקינה אך במועד מוקדם מן הרגיל.

כדאי לדעת שההיפרדות שכיחה יותר אצל נשים הסובלות מיתר לחץ דם, או אצל אלו שסבלו בעבר ממאורע דומה, ועל כן אצל נשים אלו נחוץ מעקב רפואי קפדני. כאשר ההיפרדות מתרחשת בסמוך ללידה, משך הלידה קצר מהרגיל. אם האשה איננה בתהליך לידה וההיפרדות חמורה, יש לסיים את ההריון בניתוח.

שליית פתח (Placenta previa) שלייה הממוקמת בפתח הרחם, או המכסה חלק מפתחו, קרויה שליית פתח. מובן שאם היא מכסה את כל הפתח, היא מונעת את מעבר העובר, ועל כן מחייבת ניתוח קיסרי. שלייה המכסה את הפתח באופן חלקי, לעיתים מאפשרת לידה רגילה, בתנאי שאין דמם חריג. דמם חסר כאבים בחציו השני של ההריון, הוא הסימן האופייני למצב זה, אשר שכיח באחד מכל 200 הריונות.

מצב זה שכיח יותר בנשים שילדו מספר פעמים, בנשים לאחר ניתוח קיסרי, בהריונות מרובי עוברים ואצל אם בגיל מתקדם. ניתן לאבחן מצב זה באמצעות הסריקה העל קולית, כאשר לעיתים האבחנה נעשית בבדיקה שגרתית ללא כל תלונה מצד האשה.

דמם, תחילת לידה (Show) אחד הסימנים היותר שכיחים לתחילת תהליך הלידה הוא פליטתו של הפקק הרירי הנמצא בתעלת צוואר הרחם.

דמם זה מכונה "הסימן" נובע משינויים החלים בצוואר הרחם בשל הצירים ובדרך כלל הוא מורכב מהפרשה רירית ורדרדה.

הדמם הקל הזה, במידה שאינו חזק ואינו מתמשך, לא מחייב פניה מיידית לרופא ויכול לרמוז על כך שהלידה צפויה, בשעות או בימים הקרובים.

קרע בכלי דם עוברי (Vasa previa) מצב נדיר זה קורה בדרך כלל בבית החולים, בזמן הלידה, לאחר פקיעת שלפוחית מי השפיר. הדמם נובע מכלי דם עוברי המוביל דם מן השלייה אל העובר. דמם זה בהיר, מקורו מן העובר, והוא מחייב פעולה מיידת לסיום הלידה.

קרע ברחם (Rupture of uterus) זה אחד המצבים החמורים ביותר בהריון ואשר גורם בשכיחות גבוהה יחסית לתמותת אמהות. הסיבות השכיחות ביותר לקרע הרחם הן קרע של צלקת מניתוח קודם ברחם, חוסר התאמה בין רש העובר לאגן האם (ראש גדול ואגן קטן), תנוחה לא תקינה של העובר ברחם (כמו מנח רוחבי, היפוך של מצג עכוז למצג ראש ומתן חומרים מזרזים במינון יתר (כמו פיטוצין).

קרע הרחם יכול להתרחש במהלך ההריון או בלידה עצמה, ומתבטא בצורות שונות, החל מדמם חלש ועד דמם חזק ביותר, וכלה בתמותת העובר ולעיתים אף מוות של האם.

אבחנה מהירה וניתוח מיידי הם ערובה להבטחת חיי היילוד ואמו.

קרע בצוואר הרחם (Cervical tear) במהלך הלידה, קורה שהעובר נדחף כלפי היציאה במהירות גבוהה יחסית, עוד בטרם צוואר הרחם נפתח לגמרי. מצב זה, או שימוש בלתי מיומן בשולפן ריק (ואקום) או במלקחיים, עלול להסתיים בקרע בצוואר הרחם שלרוב מסתמן בדמם מעל לכמות הרגילה.

קרע בצוואר הרחם ניתן לתפירה מייד לאחר הלידה כאשר לרוב התפירה נעשית בחדר הלידה בטכניקה לא מסובכת. לעיתים אין מנוס מהעברת האשה לחדר הניתוח, לתיקון נרחב יותר של קרע גדול במיוחד.

קרע בנרתיק (Vaginal & vulvar tear) תעלת הלידה, אשר דרכה עובר העובר מהרחם, מסתיימת בנרתיק שהינו צינור שרירי וגמיש. לרוב, איבר זה גמיש דיו לאפשר את מעברו של העובר. לעיתים העובר גדול יתר על המידה, או שהלידה מהירה מידי, או שהנרתיק צר באופן יחסי, ועל כן יש צורך לבצע חיתוך הפות שמשמעו: הרחבת פתח הנרתיק על ידי חיתוך במספריים לכיוון העכוז והירך. כאשר חתך כזה לא נעשה (לעיתים מ"רחמנות" על האשה) או כאשר החתך אינו מספיק דיו, עלולים להיגרם קרעים בנרתיק היולדת. כאשר הקרעים קטנים, ניתן אפילו לא לתפרם אך כאשר הם עמוקים ונרחבים יותר, חשוב לתפרם כהלכה כדי למנוע דימום חריג וזיהום בהמשך.

רחם בלתי מכווץ (Atonia of uterus) הסיבה השכיחה ביותר לדמם חריג אחרי הלידה הוא רחם בלתי מכווץ. מצב זה מתבטא בדמם מתמשך מעל לכמות הרגילה ומתרחש לרוב אחרי לידת תאומים, ריבוי מים בהריון, לידה מתמשכת ביותר, ואף לעיתים אחרי לידה רגילה.

החשש ממצב זה מביא לכך שבאופן כמעט שגרתי כל אשה מקבלת לאחר הלידה פיטוצין, לכיווץ הרחם או שהצוות הרפואי מבצע עיסוי לשריר הרחם לזירוז כיווצו. החשש ממצב זה הוא בין שאר הסיבות להשארת היולדת בהשגחה קפדנית בחדר הלידה כשעתיים לאחר הלידה.

חלקי שלייה שנשארים ברחם (Placental rests) מצב אחר הגורם להתכווצות לקוייה של הרחם הוא חלקי שלייה שנשארו בתוכו. הדמם הרחמי הנגרם עקב כך יכול להופיע מיד לאחר הלידה או אפילו ימים אחדים אחרי כן.

על מנת להימנע ממצב זה, נוהגים לבדוק היטב את השלייה הנפלטת לאחר הלידה, כדי לוודא שלא חסר בה חלק. כאשר מתעורר חשד כזה, בודקים את חלל הרחם לאיתור החלק החסר.

אם הדמם נצפה לאחר ימים אחדים ומתעורר חשד שכזה, מצבעים גרידה בחדר ניתוח לריקון חלל הרחם. בנוסף לכל המצבים שפורטו לעיל, אשר מסתמנים בדמם, יש לזכור שייתכנו סיבות נוספות אשר אינן קשורות בהריון עצמו, אך מתבטאות בדמם כמו פוליפ או פצע בצוואר הרחם אשר רובן מצריך טיפול במהלך ההריון.

ככלל, למעט הדימום המחזורי החודשי, דמם הינו תופעה חריגה ויש להודיע עליו לרופא, במיוחד במהלך ההריון או לאחר הלידה.

כל הזכויות שמורות © לד"ר שרגא וקסלר ול-"שער" – מכון לבריאות האישה.
אין להעתיק, לשכפל, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע או להפיץ את המידע
באתר זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי,
אלקטרוני, אופטי או מכני (לרבות צילום והקלטה) ללא אישור של מפעיל האתר.
לבקשת אישור 052.2453662 shraga@genicolog.net
http://a3101-tmp.s48.upress.link
מכון "שער" 03.6956867 ימים א'-ה' משעה 09:00
מכון לטיפול בלייזר בקונדילומה ובמחלות מין לנשים ולגברים
ניתוחים פלסטים גינקולוגיים ואנדוסקופיים