דימומים מאברי המין

אחת הסיבות השכיחות ביותר, המהוות עילה לביקור אצל רופא נשים היא דימום.הדימום היחידי הנורמלי אצל נשים הוא הדמם המחזורי החודשי, כשאצל נשים רבות הופעתו מלווה בהרגשת רווחה – עדות להימנעות מוצלחת מהריון. שאר התופעות הדימומיות כרוכות בדאגה, קלה עד חמורה.

התופעות הדימומיות הלא תקינות (הפתולוגיות) מתחלקות לכמה סוגים:
  • על פי סיבות היווצרותן, היינו: סיבות הורמונליות וסיבות אורגניות (ליקויים באברים, כמו פצע).
  • חלוקה אפשרית נוספת היא על פי  גיל האשה: גיל הילדות, גיל ההתבגרות, גיל הפיריון, גיל המעבר והגיל שלאחר הפסקת הווסת בכל גיל קיימות הסיבות השכיחות והאופייניות לדימום.
  • קבוצה של סיבות העומדות בפני עצמה היא זו שבה מופיע הדמם במהלך ההריון.
גם דמם בתקופת המחזור החודשי יכול  להיות לא אופייני או חריג ולהצביע על מיגוון של בעיות, אפילו כשהוא מופיע כסדרו, כמו למשל כשיש פוליפ או שרירן תוך רחמיים.
יש לדעת כי יתכנו מצבים דימומיים שבהם האישה פונה אל רופא הנשים, אך זה מגלה שמקור הדמם כלל אינו באברי המין, למשל מדרכי השתן. במקרה כזה, הבירור יופנה אל הרופא המתאים.
כיצד נוצר הדמם במחזור החודשי הנורמלי?
מחזור הווסת הינו תוצאה של השפעות גומלין בין פעילות המוח וההורמונים המופרשים ממנו, לבין השחלות וההורמונים המיוצרים על ידן, והשפעתם של אלה על רירית הרחם.
הורמוני המוח גורמים בתחילת המחזור לעליה ברמת הורמון האסטרוגן, המופרש על ידי השחלה. עלייתו ההדרגתית מביאה להתעבות רירית הרחם. בהמשך, השחלה מפרישה את הורמון הפרוגסטרון, הגורם אף הוא לשינויים ייחודיים ברירית הרחם. הורמוני השחלה, לאחר שהם מגיעים לרמה מסוימת, מתחילים לרדת ברמתם. ירידה זו מתרחשת מדי חודש, ובעקבותה נושרת רירית הרחם בצורה אחידה, דבר המתבטא בדמם הווסתי. מחזור כזה, כפי שתואר לעיל, הינו לרוב ביוצי ואפשרית בו התעברות.
סיבות הורמונליות לדימום
  • מחזורים ללא ביוץ – לא כל המחזורים החודשים היום ביוציים. רוב המחזורים אצל נערות צעירות ואצל נשים לקראת גיל המעבר אינם ביוציים, ולמרות זאת מופיע אצלן הדמם החודשי. במקרים אלו העליה ברמת ההורמונים וירידתה איננה הדרגתית, ועל כן, רירית הרחם לא צומחת באחידות ולעיתים נושרת עוד בטרם הגיעה לשיא צמיחתה. נשירה זו יכולה להתבטא בדימומים "וסתיים" בתדירות גבוהה – היינו: מדי 2-3 שבועות, איחורים בהופעת המחזור החודשי שהינו חזק מן הרגיל – עד כדי איבוד דם רב, או דימומים כתמיים במהלך המחזור ובין מחזור חודשי אחד למישנהו. בנשים בתקופה שלאחר הווסת, גם דלדול רירית הרחם כתוצאה מחוסר האסטרוגן יכול להתבטא בדימום.
  • מחזורים עם ביוץ – גם במחזורים שהם כביכול נורמלים, יתכנו תופעות דימומיות לא תקינות על בסיס הורמונלי. הדימומים האבנורמליים יכולים להופיע סביב תקופת הביוץ, כלומר: בחציו הראשון של המחזור או בחציו השני.הטיפול בדימומים על רקע ליקוי הורמונלי יהיה, לרוב, מתן טיפול הורמונלי משלים. לעיתים רחוקות יהיה צורך בגרידה, אשר אמנם פותרת באופן מיידי את בעיית הדימום אך אינה מתייחסת לשורש הבעיה.
  • הפרעות הורמונליות של בלוטות הורמונליות אחרות, מלבד השחלות, כמו בלוטת התריס או יתרת הכליה, יכולות להתבטא לעיתים בדימום. אבחנה נכונה תכוון לטיפול מתאים.
  • גלולות נגד הריון – נטילת גלולות אלו, המכילות הורמונים, יכולה להיות קשורה בדימום לא תקין. הדמם יכול להיות בין הווסתות, ובלתי סדיר. דבר אופייני לדמם ממקור זה הוא הופעתו החודשים הראשונים ללקיחת הגלולות או לאחר שהן נלקחות במשך תקופה ארוכה.
הטיפול בדימומים המופעים עם תחילת נטילתן של הגלולות הוא, בדרך כלל, הצעה להמתין שהטבע יעשה את שלו. במקרים שהדימומים מתמידים, או שהם מופעים לאחר תקופה ממושכת של נטילת גלולות – ניתן להחליף את סוג הגלולות או להוסיף להן לזמן מה טיפול הורמונלי משלים. לעיתים נדירות יש צורך להפסיק את נטילת הגלולות מסיבה זו.
סיבות אורגניות
  • דלקת צוואר הרחם יכולה לגרום לדמם, בין אם הוא קל ביותר, בצורת כתמים, ועד לדמם חזק יותר. הדימום יכול להופיע לעיתים רחוקות , או באופן רצוף , כשלרוב הוא מופיע לאחר קיום יחסי מין. הדימום נובע מפגיעה בשלמות הציפוי הצווארי בעקבות גורם זיהומי (חיידקים או נגיפים). לעיתים קרובות הוא מלווה בכאב בבטן התחתונה, בהפרשה נרתיקית, ולפעמים בצריבה בעת מתן שתן.
    הטיפול בדלקת צוואר הרחם ניתן על ידי תכשירים אנטיביוטיים דרך הפה, ולעיתים דרוש טיפול מקומי בצריבה חשמלית, בקרני לייזר או בהקפאה. לפני תחילת הטיפול יש לקחת מישטח על שם פאפ וכן תרביות ולעיתים יש צורך לבצע קולפוסקופיה.
  • דלקת הרחם ו/או דלקת החצוצרות מביאה לעיתים קרובות לדמם בלתי סדיר, אשר לרוב הוא מלווה בכאב בבטן התחתונה. סיבוך אפשרי במצב זה הוא ליקוי בפיריון.
    הטיפול בדלקת מסוג זה הוא אנטיביוטי.
  • פוליפ בצוואר הרחם – יכול להביא לדימום כתמי קל, לסירוגין,  או לאחר קיום יחסי מין. לרוב הפוליפ נובע מדלקת כרונית של צוואר הרחם, אשר אף היא דורשת טיפול.
    הטיפול כולל הסרת הפוליפ. כאשר אין חשד לממאירות, הטיפול יכול להיעשות במרפאה, ללא צורך בהרדמה וללא צורך בגרידת חלל הרחם.
  • פוליפ תוך רחמי – קשור, בדרך כלל, בדימום מחזורי מרובה, עד כדי גרימת חוסר דם. בפוליפ כזה ניתן להבחין בסריקת אולטרסאונד, בהיסטרוסקופיה או בצילום רחם.
    הטיפול מחייב כריתת הפוליפ באמצעות היסטרוסקופיה ניתוחית ולשליחתו לבדיקה היסטולוגית כדי לשלול אפשרות של ממאירות.
  • שרירן בשריר הרחם, גורם להגדלת חלל הרחם, יכול להביא לדימום וסתי חזק מן הרגיל. אבחנת שרירן כזה נעשית בבדיקה ידנית וכן בסריקה על קולית ובצילום רחם.
    הטיפול ברחם שרירני, הגורם לדמם מרובה עד כדי מצב של חוסר דם, תלוי בגיל האשה ובתוכניותיה לפריון. לאישה שסיימה את תכניות הפיריון שלה ניתן להציע כריתת השרירן, או את כריתת הרחם בשלמותו, ואילו לחברתה המעדיפה לשמור על כושר פריונה ניתן להציע כריתת שרירן בלבד.
  • שרירן תת רירי יכול אף הוא להביא לדימום מחזורי מוגבר. שרירן כזה קשה לאבחן בסריקה על קולית ונהוג לאבחנו בהיסטרוסקופיה.
    כריתתו פשוטה יחסית ונעשית באמצעות היסטרוסקופ.
  • אדנומיוזיס – זהו מצב שפיר שבו רירית הרחם חדרה אל תוך השכבה השרירית הפנימית. מצב זה נמצא, בדיעבד אחראי לכחמישית מן המקרים שבהם מסירים את הרחם בניתוח, בהיותו גורם לדימום וסתי מוגבר ביותר, עד כדי יצירת מצב של חוסר דם. לעיתים למצב זה נילווה כאב בזמן הווסת ורחם מוגדל ורגיש.
    הטיפול – עד לשנים האחרונות הטיפול המקובל היה כריתת רחם. אולם, כיום ניתן להציע גם טיפול הורמונלי.
  • מצבים טרום סרטניים ומצבים סרטניים בצוואר הרחם –  אלה מתבטאים לעיתים קרובות בדימום בין מחזורי ולעיתים בכתמים. לפרקים, הביטוי היחידי הוא כאב עמום בשיפולי הבטן ולעיתים הכאב מלווה את הדימום.
    הטיפול נעשה בהתאם לאבחנה המדוייקת, שתתבסס על מישטח מצוואר הרחם (מישטח על שם פאפ), קולפוסקופיה וביופסיה. במצב טרום סרטני ניתן להסתפק בטיפול מקומי, כגון: הקפאה , לייזר, או כריתת חלקית של הצוואר, ועד לטיפול הדורש כריתת רחם – הן במצב זה ובוודאי שכאשר מתגלה מצב סרטני מתקדם יותר.
  • מצבים טרום סרטניים ומצבים סרטניים של רירית הרחם
    לרוב, מצבים אלה מתבטאים אף הם בדימום בין מחזורי או בדמם בלתי סדיר, והם מהווים את רוב הסיבות לדימום בגיל שלאחר הפסקת הווסת. לכן, כל דמם בגיל זה מחייב גרידה של חלל הרחם, כדי לברר באם רירית הרחם נפגעה ממצב טרום סרטני או ממצב סרטני. אפשרות אבחנה נוספת היא באמצעות ההיסטרוסקופ.
    הטיפול במצבים אלה הינו כריתת הרחם.
  • התקן תוך רחמי
    יכול לעיתים לגרום לדימום וסתי מוגבר או לדימום בין מחזורי או לדימום בלתי סדיר. דימום כזה יכול להיות מלווה בכאבים עמומים בבטן התחתונה. הדימום יכול להופיע כבר בחודשים הראשונים לאחר החדרת ההתקן ולעיתים הוא מחייב את הוצאתו. לרוב הדמם הבלתי סדיר מופיע לאחר כשנתיים שלוש מאז החדרתו של ההתקן, מעין התראה של הצורך בהחלפתו.
    יש לזכור שדמם לא אופייני כשקיים התקן תוך רחמי יכול גם להעיד על הריון (לרוב חוץ רחמי), ולכן חיונית פניה מיידית לרופא.
  • חבלה
    חבלה בנרתיק או בסביבתו יכולה לגרום לדמם טרי. חבלה עלולה להגרם מפציעה מקרית, מהחדרת חפץ חד לנרתיק, או יחסי מין בלתי מתחשבים.
    הטיפול יכול להשתנות בין השגחה בלבד, לבין הצורך בתפירה בחדר ניתוח. בכל מקרה, פניה מיידית לרופא חשובה, כדי למנוע אבדן דם.
  • דלקת
    דלקת בנרתיק על רקע חוסר בהורמון האסטרוגן יכולה להיות סיבה לדמם. האסטרוגן נחוץ לעיבוי רירית הנרתיק ולשמירת שלמותה. בהעדרו, בתקופה שלאחר הפסקת הווסת, (לרוב אצל נשים בגילאים 60-70, אך לעיתים גם אצל נשים צעירות יותר), נפגמת רציפות הרירית והדמם עלול להופיע לאחר קיום יחסי מין או אפילו ללא כל סיבה הנראית לעין.
    הטיפול במקרים של דלקת הנרתיק כתוצאה מחוסר אסטרוגן הוא על ידי מתן ההורמון ישירות לנרתיק, באמצעות קרם או נרות או בצורות המגוונות האחרות שקיימות.
  • טיפול הורמונלי תחליפי לנשים בגיל שלאחר הפסקת הווסת
    טיפול כזה מלווה לעיתים בדמם חודשי, מחזורי , כמו הווסת, אך לעיתים הוא מלווה בדמם בלתי סדיר.הערכת הרופא תקבע באם הדמם הבלתי אופייני מחייב ברור כמו היסטרוסקופיה או דגימת חלל הרחם, ולפי תוצאותיה הרופא יכוון את הטיפול: שינוי בהרכב ההורמונים, או ניתוח.
  • דלקת שלפוחית השתן
    דלקת בשלפוחית השתן, מסיבה זיהומית או בשל חסר באסטרוגן, פוליפ או גידול בשלפוחית השתן או בחלחולת, וכמו כן טחורים, עלולים לגרום לדמם שלעיתים הוא מיוחס בטעות לאברי המין. אבחנה נכונה תכוון לטיפול המתאים.
כל דמם חריג בתקופת הפיריון מחייב בדיקת הריון.
לכחמישית מן ההריונות מתלווה דמם בתחילת ההריון, הדמם יכול לנבוע מההשרשה, מהשליה, מהפלה טבעית ומהריון חוץ רחמי, ואפילו יכול להופיע בהריון שמסתיים בהצלחה. כמחצית מן ההריונות המלווים בדמם בתחילתם, מסתיימים בלידה תקינה של עובר נורמלי, בכ 2-3% מהריונות מתקדמים עלול להופיע דמם המשקף מצבים כגון היפרדות שליה או שלית פתח. מעקב צמוד בהריון מבטיח אבחנה בעוד מועד ומתן טיפול מתאים.
חלוקת מצבי הדמם לפי גיל האשה נותנת לנו מושג לגבי שכיחות התופעות שתוארו לעיל:
  • בגיל הילדות – גוף זר או חבלה בנרתיק, דלקת הנרתיק, דלקת זיהומית בשלפוחית השתן, התבגרות מינית מוקדמת, מעשה מגונה.
  • בגיל ההתבגרות – אי ביוץ, נטילת גלולות למניעת הריון, חבלה, מעשה מגונה, דלקת זיהומית של שלפוחת השתן.
  • בתקופת הפיריון – הריון, גלולות למניעת הריון, רחם שרירני , פוליפ צווארי או רחמי, התקן תוך רחמי, דלקת צוואר או אברי המין הפנימיים, מצב טרום סרטני של צוואר הרחם, חבלה, דלקת זיהומית בשלפוחית השתן, מעשה מגונה.
  • בתקופה שלאחר הפסקת הווסת – חסר האסטרוגן (דמם מתוך הרחם, מהנרתיק או משלפוחית השתן), פוליפ צווארי או תוך רחמי, טיפול הורמונלי תחליפי, גידול או טחורים בחלחולת, סרטן הרחם, חבלה, דלקת זיהומית בשלפוחית השתן, מעשה מגונה.
חלוקה אפשרית נוספת היא לפי אופי הדימום:
  • הכתמה אמצע מחזורית – שינויים הורמונליים במחזור ביוצי.
  • וסתות מאוחרות עם דמם מוגבר – הפלה או מחזורים ללא ביוץ.
  • דימומים לעתים קרובות (במרווחים בקטנים מ – 3 שבועות) – אי ביוץ, דלקת אברי המין הפנימיים.
  • דימום מחזורי מרובה – רחם שרירני, אדנומיוזיס, פוליפ תוך רחמי, התקן תוך רחמי.
  • דמם בין מחזורי או דמם בלתי סדיר – גלולות נגד הריון, פוליפ תוך רחמי, התקן תוך רחמי, דלקת צוואר הרחם, מחזורים ללא ביוץ, שינויים הורמונליים במחזורים ביוציים, סרטן צוואר הרחם או הרחם, או מצב טרום סרטני באברים אלו.
  • דמם לאחר קיום יחסי מין – פוליפ צווארי, דלקת צוואר הרחם או מצב טרום סרטני או סרטן בצוואר הרחם, יחסי מין תוקפניים.
  • הכתמה בין מחזורית – דלקת צוואר הרחם, מצב טרום סרטני או סרטני בצוואר הרחם, פוליפ צווארי.
  • דמם וסתי מאוחר ומרובה – הפלה, מחזור ללא ביוץ.
לסיכום
ניראה, אם כן, שמצבים שונים ובעיות שונות יכולים להתבטא בדימום חריג מאברי המין. תיאור מפורט של אופי הדימום ובדיקה גופנית מדוקדקת תוך שימוש באמצעי עזר הולמים מועילים לאבחנה הנכונה ולטיפול המתאים.
כל הזכויות שמורות © לד"ר שרגא וקסלר ול-"שער" – מכון לבריאות האישה.
אין להעתיק, לשכפל, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע או להפיץ את המידע
באתר זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי,
אלקטרוני, אופטי או מכני (לרבות צילום והקלטה) ללא אישור של מפעיל האתר.
לבקשת אישור 052.2453662 shraga@genicolog.net
http://a3101-tmp.s48.upress.link
מכון "שער" 03.6956867 ימים א'-ה' משעה 09:00
מכון לטיפול בלייזר בקונדילומה ובמחלות מין לנשים ולגברים
ניתוחים פלסטים גינקולוגיים ואנדוסקופיים