אולטרה-סאונד בהריון

בדיקות האולטרה-סאונד השונות המבוצעות בהריון  אינן מדגימות את כל אברי העובר וכמו כן אינן יכולות לאבחן את כל המומים הקיימים בעובר, כולל לא אלו שמתוארים בספרות הרפואית כברי גלוי.

מאידך בדיקות האולטרהסאונד מאפשרות לגלות את מירב המומים בהתאם לשבוע ההריון ובהתאם לטיבו של מכשיר האולטרהסאונד וליכולתו של מבצע הבדיקה.
קביעת גיל ההריון בשליש הראשון להריון [עד שבוע 13] מדויקת יותר מאשר בשלבי הריון מאוחרים יותר והיא מתבצעת על ידי מדידת האורך ראש-עכוז של העובר(CRL). בהמשך ההריון קביעת גיל ההריון נעשית ע"י שימוש בארבעה מדדים:
 1.  קוטר דו רקתי של הגולגולת (BPD)
2.  היקף הראש (HC)
3.   היקף הבטן בחתך רוחבי (AC)
4.  אורך עצם הירך (FL)
דיוק קביעת גיל ההריון בשלישים השני והשלישי יורדת עם העליה בגיל ההריון.
סוגי הבדיקות
קיימות 7 סוגי בדיקות בהריון למטרות שונות ובזמנים שונים:
1.       בדיקה בשליש הראשון להריון [ שבועות 5-13]
2.       בדיקת שקיפות עורפית [שב' 10-14]
3.       בדיקת אולטרהסאונד סביב דיקור מי שפיר
4.       סקירת מערכות  [15-25]
5.       בדיקה להערכת גודל בשליש השני והשלישי  [28-34]
6.       בדיקה מכוונת למערכות מסויימות
7.       בדיקה ממוקדת למצב קליני מסוים ומוגדר
1. בדיקה בשליש הראשון להריון [5-13 שבועות]
קביעת גיל ההריון, באמצעות אולטרהסאונד בשליש הראשון [עד שבוע 13] היא המדויקת ביותר בהשוואה לבדיקה זו בשלבים מתקדמים של ההריון. קביעה מדויקת של גיל ההריון היא קריטית להמשך ניהולו התקין של ההריון עד ללידה במועד הנכון. לאור זאת בדיקת אולטרהסאונד בשליש הראשון מומלצת לכל הנשים בהריון. את הבדיקה ניתן לבצע בגישה בטנית, נרתיקית או משולבת לפי שיקול הרופא המבצע את הבדיקה ובהתאם למכשיר שברשותו. אחד היתרונות שבמכשיר הארבע מימד הוא יכולתו להציג תמונה טובה בגישה בטנית, מה שבמכשירים אחרים מחייב בדיקה בגישה נרתיקית וכן יכולתו לזהות הריון כבר בשבוע רביעי.
המטרות בבדיקה הן כלהלן: מקום שק ההריון [ברחם או מחוץ לרחם], זהוי פעימות לב העובר, גילו של העובר על פי גדלו [ אורך ראש-עכוז של העובר CRL], בחינת השחלות והחצוצרות והמרווח ע"ש דוגלס [זהוי ציסטה, זהוי שק הריון בטפולות שמחוץ לרחם וזהוי נוזל בחלל הדוגלס. ברוב המקרים של הריון חוץ רחמי לא ניתן לזהות את השק ההריוני החוץ רחמי ובחלק מן המקרים מזהים "שק הריון" [מדומה] תוך רחמי. [מחקר שלי שהתפרסם בספר לימוד אמריקאי מפורסם לגינקולוגיה].
במקרה של הריון מרובה עוברים יש לציין את מספר שקי ההריון, מיקומם ויש לציין את ה –  chorionicity  ו- amnionicity. זהוי קרומי הכוריון והאמניון  [  chorionicity  וה- amnionicity ] , שהינו קל יותר בשליש הראשון של ההריון, חשוב לניהול נכון של ההריון. יש לדעת שהריון תאומים מונואמניוטים עשוי שלא להתגלות לפני שבוע 8.
סיבות נוספות לבדיקת אולטרה-סאונד בשליש הראשון להיריון:
  1. גיל ההריון אינו ברור.
  2. הריון יחד עם התקן תוך-רחמי.
  3. דימום רחמי בהריון.
  4. רחם שנראה גדול ביחס לגיל ההריון תאומים?]
  5. ממצא אגני בהריון [ ציסטה?]
  6. חשד למולה בועית [מחלת סרטן של ההריון].
  7. ספק אם העובר חי.
  8. נשים בסיכון להריונות מרובי עוברים: סיפור משפחתי והשראת ביוץ.
  9. הפלות חוזרות בעבר.
  10. נשים בסיכון גבוה להריון חוץ-רחמי.
  11. לפני פעולה / ניתוח כמו תפירת צואר רחם.
2. בדיקת שקיפות עורפית [10-14 שבועות]
בבדיקה זו מודדים את עובי העורף של העובר על מנת לאתר את העוברים בסיכון גבוה ללקות בתסמונת דאון. הבדיקה נעשית על בסיס העובדה שאצל הלוקים בתסמונת זאת עובי העורף גדול יותר מאשר באלו שאינם לוקים בה. ראוי להבהיר שמדובר בבדיקת סקר שמשמעה שאין זה אומר שאצל הלוקים אין ערכים תקינים ואין זה אומר שאצל אלו שאינם לוקים נמדדים רק ערכים תקינים.
הבדיקה מבוצעת בעוברים שארכם  (CRL) נמצא בתחום 38 עד 84 מ"מ (שבוע 11+0 ועד שבוע 13+6). בהריון מרובה עוברים לבדיקה ערך גבוה יותר שכן לא ניתן ללוותה בבדיקת דם, כנהוג בהריון חד עוברי.
הנוסחא לחישוב הסיכון ללקות בתסמונת דאון כוללת את עובי העורף וכן שני ערכים של בדיקות דם.
חשוב להדגיש שהתשובה המתקבלת אינה תשובה מדויקת וחד משמעית אלא תשובה של סיכויים, כדרכן של בדיקות סקר המספקות תוצאה סטטיסטית לנבא את הסיכון להמצאות תסמונת זאת.
הבדיקה כוללת את הפרמטרים הבאים: אורך העובר (CRL), הדגמת דופק ומדידת עובי העורף [השקיפות העורפית].  התשובה תכלול את הסיכון המשוקלל להמצאות תסמונת דאון במועד הלידה [לפי גיל האישה ותוצאת השקיפות], לעומת סיכון הרקע לתסמונת דאון בלידה לפי גיל האישה בלבד.
3. בדיקת אולטרהסאונד סביב דיקור מי שפיר
בדיקת האולטרהסאונד לפני, במהלך ואחרי דיקור מי השפיר באה להבטיח שפעולת הדיקור תעבור בשלום הן מבחינת האם והן מבחינת העובר.
דיקור מי השפיר נעשה מסיבות שונות [ גלוי מומים כרומוזומליים, גלוי מומים פתוחים במערכת העצבים , גלוי מומים פתוחים במערכת העיכול ובדופן הבטן, בשלות ריאות העובר, גלוי מחלות זיהומיות בעובר כמו מחלת הנגיף הציטומגלי].
דיקור מי השפיר נעשה בזמנים שונים לפי הנסיבות. הסיבה השכיחה ביותר היא לגלוי מומים כרומוזומליים כמו תסמונת דאון ודיקור מי השפיר אז נעשה לרוב בשבוע 17-19.
לפני הדיקור נעשית בדיקת אולטרהסאונד לוודא שיש כמות נאותה של מי שפיר ולוודא מיקומה של השליה.
במהלך הדיקור לפני החדרת המחט נעשית בדיקת אולטרהסאונד על מנת לאתר את המקום הטוב ביותר לדיקור. פעולת הדיקור עצמה נעשית ביד אחת ואילו היד השניה אוחזת במתמר ומאפשרת תצפית מתמידה על חלל הרחם ומי השפיר בעת החדרת המחט. התצפית המתמדת בעת הדיקור נועדה להבטיח את בטיחות הדיקור למניעת פגיעת מחט הדיקור בעובר.
מיד לאחר הדיקור וכן יום לאחר מכן שוב נשעית בדיקת אולטרהסאונד לוודא שמצב העובר תקין.
4. סקירת מערכות [15 – 25 שבועות]
מטרת בדיקת סקירת המערכות היא לוודא שהעובר מתפתח כראוי וללא מומים. הבדיקה ניתנת לביצוע באופן נרתיקי, בטני או שילוב בין השניים, בהתאם לנסיבות ולגיל ההריון. יש לדעת שלא כל המומים המולדים ניתנים לגילוי וחלקם ניתנים לגלוי רק בשבועות מאוחרים יחסית. לפיכך יש לדעת שתוצאת סקירת המערכות מתייחסת רק למומים הניתנים לגילוי בגיל ההריון שבו מתבצעת הבדיקה.
מומלץ לכל הנשים ההרות לעבור סקירת מערכות בין השבועות 19-25  [סקירת מערכות מאוחרת]. סקירת מערכות מוקדמת נהוג לעשות בין השבועות 15 -17. ביצוע סקירה מוקדמת אינו מבטל את הצורך של ביצוע סקירת מערכות מאוחרת, בין השבועות 22-25.
הפרמטרים הנמדדים בסקירת המערכות הם:
1.       קוטר דו רקתי של הגולגולת (BPD)
2.       היקף הראש (HC)
3.       היקף הבטן (AC)
4.       אורך עצם ירך אחת (FL)האברים והמערכות הנבדקים בסקירת מערכות הם:

1.       מספר כלי הדם בחבל הטבור
2.       מיקום השילייה
3.       כמות מי השפיר
4.       קיום דופק ותנועות העובר
5.       גולגולת ומוח (בחתך רוחבי):
a.      צורת הגולגולת בחתך רוחב
b.      קו האמצע ו-  Septi Cavum Pellucidi(רק בסקירה המאוחרת)
c.      החדרים הצדדים במח והכורואיד פלקסוס
d.      מוח קטן וציסטרנה מגנה
6.       פנים:
a.      ארובות עיניים ושפתיים
7.       חזה:
a.      ריאות
b.      מבט על ארבעת מדורי הלב
c.      מוצא העורקים הגדולים
8.       בטן:
a.      קיבה
b.      כליות
c.      כיס שתן
d.      השרשת חבל הטבור בבטן העובר
9.       עמוד השדרה
10.   קיום עצמות ארוכות בגפיים העליונות והתחתונות וקיום כפות ידיים ורגליים (לא כולל אצבעות ואין חובת מדידת ארכן)
בהריון מרובה עוברים, יבדקו גם מספר שקי ההריון, מיקומם, מין כל עובר ו- chorionicity  ו- amnionicity.
סיבות נוספות לסקירת מערכות:
בנוסף להמלצה לבצע סקירת מערכות בשבוע 19-25 להריון לכל אישה בהריון, קיימות גם סיבות מיוחדות המצדיקות ביצוע סקירה זאת לפני מועד זה או לאחריו:
1.       סיכון למום עוברי בשל תרופה שהאם לקחה בהריון.
2.       חשד לפגיעה בצמיחה של העובר.
3.       חשד למום בעובר.
4.       סיכון מוגבר למחלה תורשתית, הניתנת לגילוי באמצעות האולטרהסאונד.
5.       מום בעובר בהריון קודם.
6.       תוצאה גבוהה של חלבון עוברי בבדיקת דם  (MOM>2.5) או בבדיקת מי השפיר.
7.       מיעוט או ריבוי של מי שפיר.
8.       מעקב אחרי מום או פגם שכבר נתכלה קודם לכן במהלך ההריון.
5. בדיקת אולטרהסאונד להערכת הצמיחה של העובר בשליש השני והשלישי [28-34 שבועות]
על מנת לדעת אם העובר מתפתח כהלכה מומלץ לעשות בדיקת אולטרהסאונד בין השבועות 28-34 . הבדיקה תכלול את הפרמטרים הרשומים מטה כולל מיקום השליה ודרגת בשלותה, כמות מי השפיר והמצג. כשיש רושם של מיעוט או ריבוי מי שפיר מומלץ להשתמש באחת השיטות המקובלות להערכה כמותית של המים (AFI : מתחת אחוזון 2.5 או מעל אחוזון 97.5 או מדידת כיס מים מתחת 2 ס"מ או מעל 8 ס"מ).
הפרמטרים הנבדקים בהערכת הצמיחה בשליש השלישי הם:
א.  קוטר דו רקתי של הגולגולת (BPD)
ב.  היקף הראש (HC)
ג.   היקף הבטן (AC)
ד.  אורך עצם ירך אחת (FL)
ה.  הערכת משקל העובר (EFW) על פי אחת הנוסחאות המקובלות המבוססות על מדדי הראש והבטן, הבטן והירך או שילוב ביניהם.
יש לדעת כי היכולת להעריך נכונה את המשקל מוגבלת למדי. כ- 95% מהעוברים ימצאו בתחום שבין 20% מתחת המשקל המוערך לבין 20% מעל משקל זה. כ- 5% מהעוברים יימצאו מחוץ לתחום הנ"ל.
6. בדיקת אולטרהסאונד מכוונת
בדיקה זו הקרויה "בדיקה מכוונת" מיועדת לבדוק מערכת/ות מסויימת/ות, אבר/ים מסויים/ים או את מצב העובר, בהתאם לשאלה מוגדרת המופנית למבצע הבדיקה כמו למשל חשד למום לב או כליות.
הבדיקה מבוצעת על פי התוויה רפואית מוגדרת ובד"כ בהפניה מרופא מטפל או יועץ. הבדיקה מבוצעת בגישה בטנית, נרתיקית  או במשולב על פי נסיבות המקרה, גיל ההריון וסוג המכשיר שבידי הרופא. יש להדגיש שבבדיקה המכוונת יבדקו האבר או המערכת המסוימים, בהתאם לנסיבות המקרה ואין הבדיקה אמורה לשלול מומים במערכות אחרות.
יש לדעת שסקירת אולטרהסאונד לגלוי מומים בשליש השלישי להריון הינה בדיקה מוגבלת. תנאי הבדיקה קשים יותר מהטעמים הבאים: מיעוט יחסי של מי שפיר, העובר מקובע בתנוחה מסוימת מפאת הצפיפות היחסית ועצמות העובר יוצרים צללים אקוסטיים חזקים המסתירים חלקים אחרים בעובר.
7. בדיקת אולטרהסאונד ממוקדת בשל מצב קליני מוגדר
בדיקה זו מבוצעת בשל בעיה מסוימת כמפורט ברשימה שלמטה.  הבדיקה יכולה לכלול פרמטר בודד מהמצוין לעיל או מספר פרמטרים על פי הצורך הרפואי. הבדיקה לא נועדה לסקירת אברי העובר או למדידת אבריו (אלא אם מדידה מסויימת או הערכת המשקל היתה הבקשה הספציפית).
דוגמאות למצבים קליניים מוגדרים:
1.       חיות הריון כאשר לא נשמע דופק.
2.       דימום רחמי.
3.       חשד להריון חוץ רחמי
4.       אימות גיל ההריון.
5.       פער בין גודל הרחם לגיל ההיריון.
6.       חשד לסרטן הריון [מחלה טרופובלסטית של ההריון]
7.       חשד להריון מרובה עוברים.
8.       הערכת גיל הריון בערך בלתי תקין של חלבון עוברי.
9.       חשד למום רחמי.
10.   בדיקת אורך צוואר הרחם במצבי סיכון ללידה מוקדמת.
11.   מיקום שיליה עקב דימום או במסגרת מעקב אחר שיליית פתח ידועה.
12.   חשד להיפרדות שליה.
13.   קביעת מצג כאשר החלק המקדים קשה לקביעה קלינית, במועד הסמוך לתאריך הלידה המשוער.
14.   הערכת ביופיסיקלית של העובר.
15.   חשד לריבוי או מיעוט מי שפיר.
16.   הערכת קצב גדילת עובר בנשים בסיכון מוגבר לאי ספיקת שליה או בחשד לאי צמיחה נאותה של העובר [IUGR].
17.   מעקב רציף אחר קצב גדילת עובר בהיריון מרובה עוברים.
18.   חשד קליני ל-IUGR
19.   הערכת מצג ומשקל העובר בלידה מוקדמת מאיימת (אם אין מידע על כך בבדיקה מהעבר הקרוב).
20.   ממצא אגני.
כל הזכויות שמורות © לד"ר שרגא וקסלר ול-"שער" – מכון לבריאות האישה.
אין להעתיק, לשכפל, לצלם, להקליט, לתרגם, לאחסן במאגר מידע או להפיץ את המידע
באתר זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי,
אלקטרוני, אופטי או מכני (לרבות צילום והקלטה) ללא אישור של מפעיל האתר.
לבקשת אישור 052.2453662 shraga@genicolog.net
http://a3101-tmp.s48.upress.link
מכון "שער" 03.6956867 ימים א'-ה' משעה 09:00
מכון לטיפול בלייזר בקונדילומה ובמחלות מין לנשים ולגברים
ניתוחים פלסטים גינקולוגיים ואנדוסקופיים